UDK 579.842.23+ 616-092.19
T.P. Starovoitova, T.A. Ivanova, G.B. Mukhturgin, S.A. Vityazeva, V.I. Dubrovina,
K.M. Korytov, S.V. Balahonov
MODIFICĂRI ÎN COMPOZIȚIA CELULARĂ A LIQUIDULUI PERITONEAL AL Șoarecilor albi ÎN TIMPUL PROCESULUI INFECȚIOS CAUZAT DE PESTIS YERSINIA CU DIFERITĂ COMPOZIȚIE PLASMIDĂ
Institutul de Cercetare Anti-Cume Irkutsk din Siberia și Orientul Îndepărtat (Irkutsk)
Articolul prezintă date despre efectul compoziției plasmidice a microbului ciumei asupra compoziției subpopulației de celule mononucleare din lichidul peritoneal al șoarecilor albi în stadiile incipiente ale procesului infecțios. S-a demonstrat că modificarea compoziției celulare a fluidului peritoneal al animalelor de experiment depinde de profilul plasmidial al tulpinilor de microbi de ciume. În timpul experimentului, s-au evidențiat și faze în modificarea compoziției cantitative a mastocitelor din lichidul peritoneal al șoarecilor albi infectați cu tulpini de Yersinia pestis cu spectru plasmidic diferit. Cuvinte cheie: Yersinia pestis, lichid peritoneal, virulență
MODIFICĂRI ÎN COMPONENTELE CELULARE ALE LIQUIDULUI PERITONEAL AL SOARECILOR ALBI CU INFECȚIE PROVOCATĂ DE PESTIS YERSINIA CU PROFIL PLASMID DIFERIT
T.P. Starovoytova, T.A. Ivanova, G.B. Mukhturgin, S.A. Vityazeva, V.I. Dubrovina,
K.M. Korytov, S.V. Balahonov
Institutul de Cercetare Anticiumă Irkutsk din Siberia și Orientul Îndepărtat, Irkutsk
Articolul prezintă datele privind influența profilului plasmidic Yersinia pestis asupra structurii subpopulației celulelor mononucleare din lichidul peritoneal la șoareci în stadiile incipiente ale procesului infecțios. S-a demonstrat că modificarea compoziției celulare a lichidului peritoneal la animalele experimentale depindea de profilul plasmidic al tulpinilor de Yersinia pestis. S-a determinat caracterul de fază în modificările compoziției cantitative ale mastocitelor lichidului peritoneal la șoareci albi infectați cu tulpini de Y. pestis cu spectru plasmidic diferit. Cuvinte cheie: Yersinia pestis, lichid peritoneal, virulență
Marea majoritate a factorilor de virulență Yersinia pestis sunt asociați cu compoziția plasmidei. Genomul agentului patogen al ciumei principalei subspecii - Yersinia pestis subspecies pestis - are trei plasmide - pYY(45MDa), pYP(6MN) și pYT(61MDa), rolul lor în implementarea proprietăților patogene ale Yersinia a fost bine studiat. Cu prezența plasmidei pYV, tulpinile de Yersinia prezintă multe caracteristici fenotipice: aderența celulară, autoaglutinarea, aglutinarea la suprafață, precum și sinteza proteinelor membranei exterioare, inclusiv antigenele V și W și alte proteine, a căror acțiune are ca scop suprimarea activitatii fagocitare a celulelor imune.sisteme. Plasmidele pYP și pYT sunt vidospecifice. Plasmida pYP determină sinteza bacteriocinei pesticinei 1 și a activatorului plasminogenului, iar plasmida pYT codifică doi dintre cei mai bine studiați factori de virulență - toxina de șoarece și capsula F1. O trăsătură distinctivă a agentului patogen care circulă în focarul Tuva este prezența în genomul său a unei a patra plasmide pTR33 cu funcții încă neclare. Se crede că această plasmidă este o plasmidă rezidentă de 9,5 kD modificată genetic care poartă genele pla (activator de plasminogen) și pstl (pesticina 1). Pierderea plasmidei duce la o modificare a proprietăților biochimice, culturale, precum și la scăderea sau pierderea completă a virulenței agentului patogen.
Semnul clinic principal al infecției cu ciumă și al intoxicației, care determină severitatea cursului
iar rezultatul bolii este o încălcare a homeostaziei macroorganismului. Țintele primare pentru endotoxină sunt leucocitele polimorfonucleare, macrofagele, monocitele, celulele endoteliale și alte elemente celulare. Modificările în compoziția celulară a lichidului peritoneal pot fi considerate un criteriu de diagnostic pentru severitatea bolii în multe boli, inclusiv ciuma. În acest sens, este de mare interes evaluarea compoziției celulare cantitative și calitative a lichidului peritoneal la șoarecii albi cu proces infecțios cauzat de Y. pestis cu compoziție plasmidică diferită.
Scopul lucrării: studierea dinamicii modificărilor compoziției subpopulației de celule mononucleare din lichidul peritoneal al șoarecilor albi în stadiile incipiente ale infecției experimentale cu ciuma.
MATERIALE ȘI METODE
Modelul experimental din experimente a fost 175 de șoareci albi, dar standard în ceea ce privește condițiile de păstrare și greutatea (18-20 g) de ambele sexe. Animalele au fost retrase din experiment în conformitate cu Regulile de practică de laborator din Federația Rusă, aprobate prin Ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 267 din 19 iunie 2003 și cu Standardul național al Federației Ruse GOST R 53434-2009 Principiile bunei practici de laborator.
Am folosit 6 tulpini de Y. pestis subsp. pestis și Y. pestis subsp. altaica din colectia Ir-
tabelul 1
Caracteristicile tulpinilor testate ale microbului ciumei
Tulpina Locul de izolare Compozitia plasmidii Virulenta pentru soareci albi (RbO), m.c.
Y. pestis subsp. pestis I-2638 focar de ciuma naturală Tuva pYP+pYV+pTP33+pYT+ 10 / foarte virulent
Y. pestis subsp. pestis I-3479 Institutul Anti-Peste Irkutsk pYP+pYV-pTP33+pYT+ avirulent
Y. pestis subsp. pestis I-3480 Institutul Anti-Peste Irkutsk pYP-pYV-pTP33+pYT+ avirulent
Y. pestis subsp. altaica I-2359 Gorno-Altai natural plague focus pYP+pYV+pYT+ 4 x 104/slab virulent
Y. pestis subsp. altaica I-2948 focar ciuma naturala Gorno-Altai pYP-pYV+pYT+ 3 x 108/virulenta reziduala
Y. pestis subsp. altaica I-2948/3 Irkutsk Anti-Plague Institute pYP-pYV-pYT+ avirulent
Kutsk Research Anti-Phigue Institute of Rospotrebnadzor (Tabelul 1).
Șoarecii albi intacți au fost împărțiți în 6 grupuri experimentale și 1 grup de control a câte 25 de șoareci fiecare. Animalele din grupele experimentale au fost infectate cu Y. pestis la o concentrație de 1 x 106 mc într-un volum de 0,5 ml prin metoda intraperitoneală. Primul grup experimental de animale a fost injectat cu o cultură de două zile de Y. pestis subsp. crescută la o temperatură de 28 °C. pestis I-2638, grupa II - Y. pestis subsp. pestis I-3479, grupa III - Y. pestis subsp. pestis I-3480, grupul experimental IV de animale au fost infectate cu tulpina de referință Gorno-Altai a Y pestis subsp. altaica I-2359, grupa V - Y. pestis subsp. altaica I-2948, grupa VI - cu o tulpină de selecție de Y. pestis subsp. altaica I-2948/3.
Prelevarea materialului de la animale de experiment (lichidul peritoneal) a fost efectuată după 30, 60, 90, 120 și 180 de minute. Numărul total de celule nucleare din 1 ml de lichid peritoneal a fost numărat în preparate fixe colorate prin metode standard. Pentru analiza bacteriologică, sângele din inimă și lichidul peritoneal (0,1 ml fiecare) au fost inoculate pe un mediu nutritiv solid (agar Hottinger, pH 7,2).
În lucrare au fost utilizate metode de microscopie de sondaj. Evaluarea cantitativă a numărului total de leucocite a fost efectuată folosind o metodă unificată de numărare a celulelor în camera Goryaev. Procentul diferitelor tipuri de leucocite a fost efectuat prin metoda examinării morfologice a lichidului peritoneal în frotiuri. În studiul preparatelor folosind programul de calculator „MoticImagesPlus” (versiunea 2), s-a efectuat un număr diferențiat de bazofile tisulare (TC), s-au măsurat diametrul și aria acestora. Gradul de activare a MC a fost evaluat prin indicele de degranulare celulară (IDTC) - raportul procentual dintre bazofilele catargului degranulate la numărul lor total.
Analiza automată a imaginii a fost efectuată folosind un microscop cu lumină Zeiss (Germania) cu o cameră video Moticam 2000, rezoluție 1392 x 1040 pixeli, cca. 10, voi. 100.
Semnificația rezultatelor studiului a fost obținută prin metode matematice de prelucrare statistică folosind o analiză comparativă prin testul t Student și folosind programul de calculator Statistica, versiunea 6.0 (StatSoft Inc. 19842001, IPHI 31415926535897) și pachetul software
Microsoft Office Excel (2003). Rezultatele au fost considerate semnificative în raport cu controlul de la p< 0,05.
REZULTATE SI DISCUTII
Numărul total de celule din lichidul peritoneal la animalele intacte este de 4,3 ± 0,9 x 103 în 1 cm3, în timp ce macrofagele sunt tipul celular predominant și reprezintă 60,5 ± 5,6% din numărul total de celule, iar limfocitele 17,0±2,8%; 5,5 ± 0,8% sunt celule mezoteliale și alte elemente celulare.
La șoarecii albi infectați, fazicitatea se observă în modificarea numărului total de celule nucleare. La animalele infectate cu o tulpină virulentă de Y. pestis subsp. pestis I-2638, după 30 min numărul total de celule nucleare crește brusc la 1,5 ± 0,4 x 104 în 1 cm3, ceea ce este de 3,4 ori mai mare decât la animalele intacte. La 60 de minute de la studiu, indicatorii scad la valori intacte, continuând să scadă în perioadele ulterioare. Tabloul citologic al lichidului peritoneal are o relație clară cu cultura infectantă. La animalele din grupa I, la 30 de minute după infecție, s-a observat o creștere a numărului de limfocite, depășind de 4 ori valoarea la animalele intacte datorită scăderii brusce a numărului de monocite. Aceste modificări au fost detectate în toate perioadele de observație. În lichidul peritoneal al șoarecilor albi infectați cu Y. pestis subsp. pestis I-2638, după 120 de minute de la începutul experimentului, s-a înregistrat o creștere a numărului de neutrofile segmentate de 2,5 ori, comparativ cu martor (p.< 0,05), и незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов. На последнем сроке исследования в мазках перитонеальной жидкости выявляется большое количество фибробластов, агрегация лимфоцитов и большое количество делящихся клеток.
Șoarecii albi infectați cu Y. pestis subsp. altaica I-2359, Y. pestis subsp. pestis I-3479 și Y. pestis subsp. altaica I-2948/3, la 30 min după începerea experimentului, nu au existat modificări semnificative statistic. La 180 de minute, numărul de celule nucleare din exudatul peritoneal depășește valorile de control cu 2,8 (p< 0,01), 1,9 (р < 0,05) и 1,5 раза соответственно. При введении животным Y. pestis subsp. pestis И-3480 и Y. pestis subsp. altaica И-2948 через 30 мин отмечается повышение общего числа ядерных клеток с последующим снижением (120 мин) до уровня контроля, и к 180 мин показатель вновь увеличивается.
La vizualizarea frotiurilor de lichid peritoneal la animale din toate grupurile experimentale, se înregistrează proliferarea celulară a limfocitelor, histiocitelor, o creștere a eozinofilelor, bazofilelor tisulare, plasmocitelor, celulelor mezoteliale și fibroblastelor.
Evaluarea proprietăților morfologice ale bazofilelor, numărul și activitatea lor funcțională prezintă interes în studiul compoziției celulare a lichidului peritoneal al animalelor infectate.
S-a stabilit că la șoarecii albi experimentali există o fază în modificarea compoziției cantitative a bazofilelor tisulare ale fluidului peritoneal. O creștere a numărului lor la animalele infectate cu Y. pestis subsp. pestis I-2638, se înregistrează la 60 de minute după introducerea culturii, depășind de 2,6 ori valorile la animalele intacte (p.< 0,05). Затем данные показатели снижаются (90-120 мин) до значений ин-тактных животных, к 180 мин вновь возрастают, достигая значений 8,5 против 2,5 в контроле (р < 0,05). Часть ТК представлены интестинальными - незрелыми формами (рис. 1), появление которых можно расценивать как процесс компенсации.
Orez. 1. Şoarece alb infectat cu Y. pestis subsp. pestis I-2638. lichid peritoneal. mastocite intestinale. Colorare conform Romanovsky - Giemsa, SW. x 100.
În primii termeni ai studiului, MC atipice au reprezentat 21,0 ± 1,8% din numărul total de MC, în ultimii termeni, aceste cifre au crescut la 25,2 ± 2,1%. TC atipice au un potențial funcțional minim și sunt mult mai mici. Diametrul celulei este de 6,8-8,6 μm, ceea ce este în medie de 2,3 ori mai mic (p< 0,05), по сравнению с диаметром типичных ТК. Таких клеток значительно меньше в перитонеальной жидкости белых мышей, зараженных Y. pestis subsp. altaica И-2359, и только в период 120-180 мин после заражения отмечаются единичные интестинальные тканевые базофилы. У животных других опытных групп атипичные ТК не выявляются.
În general, activarea sistemului TC reflectă restructurarea adaptativă generală a organismului ca răspuns la introducerea unui antigen. Degranularea bazofilelor tisulare are loc pe calea exocitozei granulare întregi (Fig. 2). Activitatea funcțională a bazofilelor tisulare în lichidul peritoneal al animalelor de experiment are un caracter de fază. Se notează cel mai mare IDTK
la şoarecii albi la 60 de minute după infectarea cu Y. pestis subsp. pestis I-2638 - 3,9 ± 0,6, care este de 18,5 ori (p< 0,01) выше значения у интактных животных, затем показатель резко снижается, но к 180 мин исследований он вновь повышается, превышая значение в контрольной группе в 4,4 раза (р < 0,01). У селекционных клонов Y. pestis subsp. pestis И-3479 и И-3480 максимальное значение индекса дегрануляции имеет место через 90 мин от начала опыта и составляет 2,0 ± 0,3 и 1,3 ± 0,4 соответственно, при этом у белых мышей II опытной группы показатели во все сроки исследования были выше, чем у животных III опытной группы.
Orez. 2. Şoarece alb infectat cu Y. pestis subsp. pestis I-2638. lichid peritoneal. Mastocitele. Degranulare. Colorare conform Romanovsky - Giemsa, SW. x 100.
Caracterul de fază cel mai pronunțat al modificărilor bazofilelor tisulare este observat la șoarecii albi din grupul experimental IV. Valoarea maximă a IDTC se încadrează în a doua și a patra etapă a studiului, depășind valorile animalelor intacte de 5,8 și 7,4 ori (p.< 0,05) соответственно. У особей, зараженных Y. pestis subsp. altaica И-2948/3, только на двух сроках исследования (60-90 мин) регистрируется увеличение дегрануляции тучных клеток в 3,6 и 2,6 раза соответственно (р < 0,05), в другие сроки данные статистически не значимы. У белых мышей V опытной группы максимальное значение ИДТК приходится на второй и последний срок исследования - 0,99 и 0,92 у. е., при в контроле отмечается 0,21 у. е.
CONCLUZIE
Astfel, desfășurarea procesului infecțios în primele ore după inocularea agentului patogen al ciumei depinde de profilul plasmidic al acestuia, deoarece cele mai pronunțate modificări ale compoziției celulare cantitative și calitative a lichidului peritoneal au fost detectate la animalele de experiment atunci când au fost infectate cu tulpini care conțineau pYP+pYV+pYT+.
Modelul de fază evidențiat în timpul experimentului în modificarea compoziției cantitative a mastocitelor din lichidul peritoneal, în special la indivizii infectați cu virusul Y. pestis subsp. pestis I-2638 (pYP+pYV+pTP33+pYT+), precum și prezența formelor imature și atipice de MC, indică dezvoltarea proceselor de compensare.
În general, activarea sistemului mastocitar reflectă restructurarea adaptativă generală a organismului ca răspuns la introducerea unui antigen.
REFERINȚE DE LITERATURĂ
1. Anisimov A.N. Factorii Ypestis care asigură circulația și conservarea agentului patogen al ciumei în ecosistemele focarelor naturale. Mesaj 1 // Molecular Genetics, Microbiol. și virusol. - 2002. - Nr 3. - S. 3-23.
Anisimov A.N. Factorii de Y. pestis care asigură circulația și conservarea agentului infecțios al ciumei în ecosistemele focarelor naturale. Raport I // Molekuljarnaja genetika, mikrobiol. eu virusol. - 2002. - N 3. - P. 3-23. (în limba engleză)
2. Balakhonov S.V. Detectarea secvențelor de nucleotide ale genelor pla, pstl și cafl pe plasmida criptică de 33 kd a tulpinilor de Yersiniapestis din focarul ciumei Tuva // 8th Int. Symp. pe Yersinia. - Turku, Finlanda, 2002. - Nr. 10. - S. 352-355.
Balakhonov S.V. Detectarea secvențelor de nucleotide ale genelor pla, pstl și cafl în plasmida criptică 33 kb tulpini de Yersinia pestis din focarul ciumei Tuva // 8th Int. Symp. pe Yersinia. - Turku, Finlanda, 2002. - N 10. - P. 352-355. (în limba engleză)
3. Vityazeva S.A., Starovoitova T.P., Bushkova A.V. Bazofilele tisulare ca reprezentanți ai unei populații mari de celule a sistemului APUD. - Dep. in VINITI Nr 376-B2010 17.06.2010. - 18 s.
Vityazeva S.A., Starovoytova T.P., Bushkova A.V. Bazofilii de țesut ca reprezentanți ai numeroaselor populații de celule ale sistemului APUD. - Dep. in VINITI N 376-B2010 17.06.2010. - 18 p.m. (în limba engleză)
4. Krasnozhenov E.P., Fedorov Yu.V. Influența procesului infecțios asupra caracteristicilor morfofuncționale ale bazofilelor tisulare // Zh. microbiol., epidemiol. și imunol. - 1996. - Nr. 1. - S. 107-108.
Krasnozhenov E.P., Fedorov Yu.V. Influența procesului infecțios asupra caracteristicilor morfofuncționale
a bazofililor tisulari // Zhurn. mikrobiol., jepidemiol. eu imunol. - 1996. - N 1. - P. 107-108. (în limba engleză)
5. Lebedeva S.A., Truhachev A.L., Ivanova V.S., Arutyunov Yu.I. et al. Variabilitatea agentului patogen al ciumei și problemele diagnosticului acestuia / Ed. S.A. Lebedeva. - Rostov-pe-Don: Antey, 2009. - 533 p.
Lebedeva S.A., Trukhachev A.L., Ivanova V.S., Arutyunov Yu.I. et al. Diversitatea agentului infecțios al ciumei și problemele de diagnosticare a acestuia / Ed. de S.A. Lebedeva. -Rostov-pe-Don: Antei, 2009. - 533 p. (în limba engleză)
6. Menshikov V.V. et al. Metode de cercetare de laborator în clinică. - M.: Medicină, 1987. - 365 p.
Menshikov V.V. et al. Metode de laborator de cercetare în clinică. - Moscova: Medicina, 1987. - 365 p. (în limba engleză)
Acumularea de lichid liber în cavitatea abdominală are loc ca urmare a unei reacții inflamatorii, o încălcare a fluxului limfei și a circulației sanguine din diferite motive. O afecțiune similară se numește ascită (dropsy), apariția ei poate duce la dezvoltarea unor consecințe grave asupra sănătății umane.
Lichidul acumulat în peritoneu este un habitat ideal pentru microflora patogenă, care este agentul cauzal al peritonitei, sindromului hepatorenal, herniei ombilicale, encefalopatiei hepatice și altor patologii nu mai puțin periculoase.
Pentru a diagnostica ascita, se folosește una dintre cele mai sigure și neinvazive, dar foarte precise metode - un studiu care utilizează unde ultrasunete. Detectarea prezenței lichidului în cavitatea abdominală prin ultrasunete se realizează conform indicațiilor medicului curant, pe baza semnelor clinice existente ale procesului patologic.
Cavitatea abdominală este o zonă anatomică separată, care eliberează constant umiditate pentru a îmbunătăți alunecarea foilor viscerale ale peritoneului. În mod normal, această efuziune este capabilă să fie absorbită dinamic și să nu se acumuleze în zone convenabile pentru el. În articolul nostru, dorim să oferim informații despre cauzele rezervei anormale de lichid, diagnosticul unei stări patologice pe ecografie și metode eficiente de tratare a acesteia.
De ce se acumulează lichidul liber în cavitatea abdominală?
Ascita se dezvoltă ca urmare a diferitelor tipuri de procese patologice în organele pelvine. Transudatul acumulat inițial nu este de natură inflamatorie, cantitatea acestuia poate varia de la 30 ml la 10-12 litri. Cele mai frecvente cauze ale dezvoltării sale sunt o încălcare a secreției de proteine care asigură impermeabilitate țesuturilor și căilor care conduc limfa și sângele circulant.
Această afecțiune poate fi provocată de anomalii congenitale sau de dezvoltare în organism:
- ciroza hepatică;
- insuficiență cardiacă sau renală cronică;
- hipertensiune portală;
- foamete de proteine;
- limfostaza;
- leziuni tuberculoase sau maligne ale peritoneului;
- Diabet;
- lupus eritematos sistemic.
Adesea, hidropizia se dezvoltă în timpul formării unor formațiuni asemănătoare tumorilor în glandele mamare, ovare, organe digestive, membranele seroase ale pleurei și peritoneului. În plus, lichidul liber se poate acumula pe fondul complicațiilor perioadei postoperatorii, pseudomixom al peritoneului (o acumulare de mucus care suferă o reorganizare în timp), distrofie amiloidă (tulburări în metabolismul proteinelor) și comă hipotiroidiană (mixedem).
Mecanismul de formare a hidropiziei este scurgerea în cavitatea abdominală a lichidului din principalele canale limfatice, vasele de sânge și țesuturile organelor.
Semne de ascită
În stadiile incipiente ale dezvoltării acestei afecțiuni, pacienții nu au nicio plângere, acumularea de lichid liber poate fi detectată doar cu ajutorul ultrasunetelor. Simptomele vizibile apar atunci când cantitatea de transudat depășește un litru și jumătate, o persoană simte:
- o creștere a părții abdominale a abdomenului și a greutății corporale;
- deteriorarea bunăstării generale;
- senzație de plenitudine în cavitatea abdominală;
- umflarea extremităților inferioare și a țesuturilor scrotului (la bărbați);
- râgâială
- arsuri la stomac;
- greaţă;
- respiratie dificila;
- flatulență;
- tahicardie;
- proeminența nodului ombilical;
- disconfort și durere în abdomen;
- tulburări ale scaunului și urinare.
Când o cantitate mare de efuziune se acumulează în peritoneu, o persoană poate auzi o stropire caracteristică de lichid și poate simți un val.
Dacă o examinare cu ultrasunete a cavității abdominale a arătat prezența excesului de umiditate, medicul curant trebuie să stabilească cu exactitate cauza principală a stării patologice. Pomparea transudatului acumulat nu este un tratament eficient pentru ascita.
Pregătirea pentru ecografie și cursul acesteia
Acest studiu nu are contraindicații sau restricții; în cazuri de urgență, se efectuează fără pregătirea prealabilă a pacientului. O procedură planificată necesită o vizualizare îmbunătățită a modificărilor patologice ale organelor. Pacientului i se recomandă să excludă din dietă alimentele care conțin o cantitate mare de fibre și crește formarea de gaze cu 3 zile înainte de studiu.
În ajunul studiului, bea un laxativ sau fă o clisma de curățare. Pentru a reduce acumularea de gaze în intestine în ziua ecografiei, trebuie să luați Mezim sau cărbune activat. Metodele moderne de diagnosticare cu ultrasunete fac posibilă determinarea celor mai probabile zone de acumulare de lichid liber în cavitatea abdominală.
De aceea, specialiștii calificați examinează următoarele zone anatomice:
- „Etajul” superior al peritoneului, care este situat sub diafragmă. De o importanță deosebită diagnostică sunt spațiile situate sub ficat și formate de secțiunea principală a intestinului subțire - părțile ascendente și descendente ale colonului. În mod normal, așa-numitele canale laterale nu există - capacele peritoneului se potrivesc perfect pe intestin.
- Bazinul mic, în care, odată cu dezvoltarea proceselor patologice, se poate acumula efuziune, care curge din canalele laterale.
Caracteristicile fizice ale umidității acumulate în peritoneu din orice motiv nu permit reflectarea undei ultrasonice, acest fenomen face ca procedura de diagnosticare să fie cât mai informativă. Prezența efuziunii în spațiile anatomice studiate creează o focalizare întunecată în mișcare pe monitorul aparatului. În absența lichidului liber, diagnosticul durează nu mai mult de 5 minute.
Pentru a detecta excesul de umiditate, sonda aparatului cu ultrasunete este mutată de-a lungul liniilor axilare anterioare și medii de pe ambele părți ale corpului pacientului, de sus în jos ale abdomenului.
Dacă nu este posibilă detectarea unui transudat, semnele indirecte pot indica prezența acestuia:
- deplasarea anselor de colon;
- modificarea sunetului în timpul percuției (tapping) - timpanic în părțile superioare ale peritoneului, tocit în partea inferioară.
Tipuri de hidropizie abdominală la ecografie
Clasificarea internațională a bolilor nu evidențiază ascita ca o boală separată - această afecțiune este o complicație a ultimelor etape ale altor procese patologice. În funcție de luminozitatea simptomelor clinice, se disting următoarele forme de ascită:
- initial - cantitatea de apa acumulata in interiorul abdomenului ajunge la 1,5 litri;
- cu o cantitate moderată de lichid- se manifestă prin umflarea picioarelor, o creștere vizibilă a dimensiunii toracelui, dificultăți de respirație, arsuri la stomac, constipație, senzație de greutate în abdomen;
- masiv (volumul de efuziune este mai mare de cinci litri) - o afecțiune periculoasă caracterizată prin tensiune în pereții cavității abdominale, dezvoltarea insuficienței în funcția sistemului cardiac și respirator și infecția transudatului.
În evaluarea bacteriologică a calității fluidului liber, care este produs în condiții speciale de laborator, se face distincția între hidropizie sterilă (absența microorganismelor patogene) și infectată (prezența microbilor patogeni).
Conform previziunilor de diagnosticare, există ascită, care este supusă terapiei medicamentoase și o stare patologică stabilă (recurența acesteia sau nu este susceptibilă de tratament).
Ce se face după confirmarea patologiei prin ecografie?
Cursul măsurilor terapeutice depinde de ce boală a cauzat acumularea de exces de umiditate în peritoneu. Pentru a diagnostica cu exactitate procesul patologic, practicienii efectuează o examinare cuprinzătoare a pacientului, inclusiv:
- teste biochimice și clinice generale de sânge și urină;
- studiul markerilor și indicatorilor oncologici ai metabolismului electrolitic;
- sondaj radiografic al toracelui și cavităților abdominale;
- coagulograma - evaluarea parametrilor sistemului de coagulare;
- angiografia vaselor de sânge, care permite evaluarea stării acestora;
- scanare RMN sau CT a abdomenului;
- hepatoscintigrafie - o tehnică modernă de examinare a ficatului cu ajutorul unei camere gamma, care permite vizualizarea organului;
- laparoscopie diagnostică cu puncție terapeutică a lichidului ascitic.
Pentru a pompa transudatul din cavitatea abdominală, se utilizează metoda laparocentezei terapeutice - se face o puncție în peretele anterior al abdomenului, prin care se îndepărtează excesul de lichid.
La pacienții cu ciroză hepatică se recomandă șuntarea portosistemică intrahepatică, a cărei tehnică este plasarea unui stent cu plasă metalică, pentru a crea o legătură artificială între guler și venele hepatice. În cazurile severe, este necesar un transplant de organe.
În concluzia informațiilor de mai sus, aș dori să subliniez încă o dată că acumularea de lichid liber în cavitatea abdominală este considerată o manifestare nefavorabilă a evoluției complicate a bolii de bază. Dezvoltarea ascitei poate provoca o încălcare a activității funcționale a inimii și a splinei, sângerare internă, peritonită, edem cerebral.
Rata mortalității pacienților cu o formă masivă de hidropizie abdominală ajunge la 50%. Măsurile care împiedică apariția acestei afecțiuni patologice sunt tratamentul în timp util al proceselor infecțioase și inflamatorii, alimentația adecvată, refuzul de a consuma alcool, exerciții fizice moderate, examinările preventive ale specialiștilor medicali și punerea în aplicare exactă a recomandărilor acestora.
Studiul fluidelor corporale se întinde pe mai multe discipline analitice. Include numărarea și diferențierea celulelor și a altor particule. Numărarea și diferențierea celulelor în diferite fluide corporale, cum ar fi lichidul cefalorahidian, lichidul seros și lichidul sinovial, este posibilă cu analizoarele noastre din seria XN și unele analizoare din clasa X. Numărarea și diferențierea celulelor din fluidele corporale este un aspect important al procesului de stabilire a unui diagnostic corect. O astfel de analiză poate fi necesară din diverse motive, care depind exclusiv de tipul de fluid corporal.
Automatizarea acestor manipulări cu fluide corporale are mai multe avantaje față de metodele manuale care implică utilizarea unei camere tradiționale de numărare. Este rapid și convenabil. Totodată, calitatea analizei nu depinde de nivelul subiectiv de pregătire al salariatului, în legătură cu care această metodă asigură standardizarea procedurii de calcul diferențiat. În plus, numărul de numărări manuale consumatoare de timp în camera de numărare este redus.
Deoarece celulele din fluidele corporale, în special neutrofilele, se degradează rapid, proba trebuie analizată cât mai repede posibil.
Lichidul cefalorahidian (LCR)
Lichidul cefalorahidian este un fluid corporal limpede sub formă de ser fiziologic, cu un conținut scăzut de proteine datorită ultrafiltrării sângelui. Umple spațiul dintre craniu, creier și ventriculi și înconjoară măduva spinării. LCR servește ca un „amortizor de șoc” pentru creier și măduva spinării, transportă hormoni și neurotransmițători, ajută la îndepărtarea metaboliților toxici și oferă un mediu constant pentru creier. Un adult sănătos conține între 100 și 150 ml din acest lichid, iar nivelurile zilnice de producție sunt de obicei în jur de 500 ml.
Analiza celulară a lichidului cefalorahidian este necesară pentru a identifica sau exclude bolile care afectează sistemul nervos central: infecții cauzate de bacterii, viruși, ciuperci sau protozoare; inflamație (de exemplu, scleroză multiplă sau polinevrita acută idiopatică); meningită (de exemplu, celule din neoplasme periferice).
Prelevarea se face în principal prin puncție lombară, mai rar prin puncție cisternă. La pacienții cu șunt ventricular, cum ar fi după o intervenție chirurgicală sau în timpul tratamentului pentru hidrocefalie, se pot obține și probe din șunt. Colectarea LCR este o procedură de rutină, dar încă prezintă anumite riscuri, făcând LCR un material valoros.
Lichidul pleural
Lichidul pleural se acumulează între cele două straturi pleurale în spațiul din jurul plămânilor cunoscut sub numele de cavitatea pleurală. În starea normală a corpului, volumul lichidului pleural nu depășește 10 ml. Un exces al acestui lichid (revărsat pleural) este considerat o patologie. Există diverse cauze pentru această afecțiune, de la insuficiență cardiacă acută (cea mai frecventă cauză) până la pneumonie, embolie pulmonară, tuberculoză etc.
Celulele lichidului pleural sunt numărate și diferențiate pentru a determina cauza efuziunii pleurale și pentru a identifica sau exclude infecția plămânilor sau a pleurei de către bacterii, viruși sau protozoare. O concentrație mare de neutrofile, de exemplu, sugerează o infecție, dar chiar și un revărsat pleural neinfectios poate conține un număr semnificativ de leucocite, deși în acest caz pot exista mai multe celule mononucleare. În plus, celulele mezoteliale se găsesc în mod constant, iar celulele canceroase pot fi găsite în cancer. Dacă lichidul este sângeros, acesta este adesea rezultatul invaziei tumorale.
lichid peritoneal
Ca și lichidul pleural, lichidul peritoneal este considerat anormal atunci când depășește un anumit volum, de obicei 10 ml. Lichidul peritoneal se acumulează în cavitatea abdominală. Dacă acest lichid se acumulează în exces, afecțiunea este cunoscută sub numele de ascită. În cele mai multe cazuri, ascita este o consecință a cirozei hepatice, dar apare și cu cancer, insuficiență cardiacă acută și chiar cu tuberculoză. Se efectuează analiza lichidului peritoneal pentru a determina cauza prezenței acestuia și pentru a detecta sau exclude peritonita. O concentrație mare de neutrofile indică de obicei prezența infecției, în timp ce ascita sângeroasă este cel mai adesea rezultatul invaziei tumorale.
lichid pericardic
Revărsatul pericardic este o acumulare anormală de lichid în cavitatea pericardică, al cărui volum în stare normală nu depășește 20-50 ml. Revărsatul pericardic se poate datora pericarditei, infecțiilor virale, afecțiuni inflamatorii, insuficiență renală, intervenții chirurgicale cardiace etc. Ca și în cazul altor fluide corporale seroase (lichid pleural, lichid peritoneal), analiza acestora servește în principal la determinarea etiologiei acestora sau la depistarea sau excluderea acestora. infectii.
lichid sinovial
Lichidul sinovial este un fluid corporal limpede care se găsește în cavitatea articulară care reduce frecarea dintre cartilajele articulare în timpul mișcării. Cu artrita și infecție, volumul acestui lichid crește. Numărarea și diferențierea celulelor pot ajuta la identificarea naturii inflamatorii sau infecțioase a efuziunii articulare. O concentrație foarte mare de globule albe (posibil mai mult de 100.000/µl) cu o predominanță de neutrofile indică prezența unei infecții în articulație.
Lichidul produs în timpul dializei peritoneale ambulatorii continue (CAPD)
Lichidul produs prin dializa peritoneală ambulatorie continuă (CAPD) nu este un fluid natural al corpului, deoarece nu este produs fiziologic sau din cauza bolii, ci este doar o consecință a tratamentului bolii. Procesul CAPD este o alternativă la hemodializă pentru pacienții care suferă de boli de rinichi. În acest proces, cavitatea abdominală a pacientului este folosită ca membrană prin care fluidele și substanțele sunt îndepărtate din sânge prin osmoză. Această procedură este utilizată pentru infecțiile comune ale cavității abdominale. Globulele albe crescute cu un număr mare de neutrofile pot indica peritonită, în timp ce eozinofilia este de obicei considerată un efect secundar al utilizării cateterului.
Există multe motive pentru creșterea volumului lichidului peritoneal. Poate fi hemoragică și urmează ruptura sau strivirea ficatului, splinei, pancreasului sau rinichilor sau rupturii vaselor abdominale. De asemenea, poate fi infectat ca urmare a rupturii organelor goale. Rareori, o creștere a volumului lichidului peritoneal apare ca urmare a iritației peritoneului din cauza rupturii vezicii biliare sau a pancreasului. Peritonita poate fi cauzată de urină în abdomen după o ruptură a vezicii urinare sau o leziune a ureterelor sau uretrei la nivelul colului vezicii urinare. O altă cauză a creșterii volumului lichidului peritoneal este volvulusul, rotația sau blocarea intestinului, ceea ce duce la ocluzie vasculară pasivă. De obicei, nu este posibil să se determine natura lichidului peritoneal dintr-o radiografie, deși se pot face anumite generalizări. Cu cât cantitatea de lichid este mai mare, cu atât este mai probabil să se datoreze efuziunii sau urinei. Cu cât acumularea de lichid este mai localizată, cu atât este mai probabil ca acesta să fie infectat sau hemoragic. Este necesar să se efectueze o paracenteză pentru a determina natura lichidului peritoneal.
Uneori este dificil să se identifice lichidul peritoneal pe radiografii. Totul depinde de modelul distribuției sale în cavitatea abdominală și de volumul său. Dacă există o cantitate mare de lichid distribuită în tot abdomenul, radiografia va arăta extinderea abdomenului și o pierdere marcată a contrastului intra-abdominal. Cu toate acestea, este posibil să nu fie posibilă identificarea suprafeței seroase a anselor intestinale și a altor organe abdominale, cum ar fi vezica urinară, ficatul, splina și peretele abdominal și, ca rezultat, recunoașterea acestor structuri vizibile în mod normal. În acest caz, utilizarea unei tehnici radiografice poziționale este de mică valoare, deoarece lichidul nu poate fi mutat într-o anumită locație din abdomen pentru a ajuta la determinarea originii sale.
Dacă volumul de lichid este mic sau localizat, diagnosticul radiografic este și mai dificil din cauza dimensiunii mai mici a patologiei. Această problemă de diagnostic poate apărea atunci când se suspectează o leziune pancreatică atunci când pancreatita/peritonita rezultată este localizată sau când există leziuni intestinale localizate cu peritonită purulentă rezultată. În astfel de cazuri, imagistica pozițională sau studiile de compresie pot fi utile atunci când se încearcă deplasarea structurilor abdominale supraiacente departe de locul acumulării localizate de lichid peritoneal (Tabelul 3-4).
La pacienții care nu se recuperează, este de așteptat o reexaminare a cavității peritoneale, deoarece este posibil ca sângerarea în cavitatea abdominală să nu fie vizibilă decât la câteva ore după leziune, când volumul sanguin este restabilit și tensiunea arterială a revenit la normal. . De asemenea, peritonita poate să nu fie vizibilă la primele radiografii.
Tabelul 3-4 Dovezi radiografice ale volumului crescut de lichid peritoneal
densitate crescută în cavitatea peritoneală (Fig. 3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7)
incapacitatea de a vizualiza ficatul și/sau splina (Fig. 3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7)
incapacitatea de a vizualiza vezica urinară (fig. 3-7).
pierderea suprafeței seroase a intestinului (Fig. 3-3, 3-5, 3-7)
“plutitoare” anse intestinale (Fig. 3-3, 3-6)
incapacitatea de a vizualiza peretele abdominal (fig. 3-7).
Infecție hematogenă posibil cu afecțiuni septice (urosepsis, sepsis odontogen), sau cuåðåíîñ e microorganismeèç orice âíåáðþøèííîãî î÷àãà infecții cu bacteriemie. Prin urmare, dacă pacienții cu peritonită PD au simptome sistemice severe, trebuie efectuate hemoculturi, deși culturile sunt rareori pozitive.
Infecția transvaginală este întreruptă de ligatura trompelor. Sursa de infecție poate fi dispozitivele intrauterine pentru contracepție. Un semn indirect al acestei căi de infecție poate fi prezența dializatului hemoragic în timpul menstruației, acest lucru fiind confirmat de laborator prin identificarea aceluiași tip de microorganisme în dializat și în frotiul vaginal. La selectarea terapiei cu antibiotice pentru femeile cu peritonită PD, trebuie luată în considerare incompatibilitatea rifampicinei cu contraceptivele orale.
Inflamația locului de ieșire extern al cateterului și infecția tunelului trebuie considerate condiții potențial periculoase pentru dezvoltarea peritonitei.
^ TABLA CLINICĂ A PD-PERITONITĂ.
Perioada de incubație a PD-peritonită este de obicei de 24-48 de ore, uneori poate fi mai mică (6-12 ore). Principalele simptome ale peritonitei la pacienții cu PD și frecvența manifestării acestora sunt prezentate în tabel. 12.
Tabelul 12
SIMPTOME DE PD-PERITONITĂ (D.J. Leehey e.a., 1994)
| ^
×FRECVENȚA ÎN % |
|
| Încețoșarea lichidului de dializă | 99 |
| Durere abdominală | 95 |
| Dureri abdominale la palpare | 80 |
| Simptome de iritație peritoneală | 10-50 |
| Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà | 33-53 |
| simtindu-se fierbinte | 30 |
| Frisoane | 20 |
| Greață și vărsături | 30 |
| Leucocitoza | 25 |
| Constipație sau diaree | 7-15 |
Majoritatea pacienților cu peritonită prezintă dureri abdominale împreună cu tulburarea dializatului. Cu toate acestea, în unele cazuri, poate exista durere la început fără modificări ale dializatului și numai după următorul schimb sau a doua zi devine tulbure.
Pe lângă aceste simptome, unii pacienți experimentează uneori hipotensiune arterială profundă și șoc. Acest lucru apare de obicei cu peritonita cauzată de Staphylococcus aureus sau flora fecală (adesea cu o cauză intra-abdominală de peritonită).
Diagnosticul de peritonită se bazează pe prezența a cel puțin două dintre următoarele:
1. Simptome de inflamație a peritoneului;
2. Lichid peritoneal tulbure cu un număr crescut de celule (mai mult de 100 per µl) cu un conținut predominant (mai mult de 50%) de neutrofile;
3. Demonstrarea bacteriilor din lichidul peritoneal într-un frotiu sau cultură.
Există următoarele variante ale cursului clinic al PD-peritonită:
^ Peritonita simpla - o scădere rapidă a severității simptomelor după începerea terapiei, iar în 2-3 zile dispariția completă a acestora. În acest timp, citoza scade și culturile bacteriene devin sterile. Orice prelungire a simptomelor este un indicator al unui curs complicat sau al selecției inadecvate a terapiei cu antibiotice.
^ Peritonita refractară - peritonită, nesupusă tratamentului (lipsa ameliorării clinice) în 3-4 zile. Frotiul și cultura trebuie repetate, iar terapia antimicrobiană trebuie ajustată în consecință. Dacă 3-5 zile de terapie intensivă modificată nu duc la ameliorare, cateterul este îndepărtat, iar terapia antimicrobiană (intravenoasă sau orală) se continuă încă 5-7 zile. Timp de câteva săptămâni, pacientul este transferat la hemodializă, apoi este implantat un nou cateter.
^ Peritonita recurenta - reaparitia simptomelor si a culturilor pozitive (acelasi microorganism) dupa ce au devenit negative sau o crestere a celulelor polimorfonucleare din dializat dupa scaderea acestora. Recidiva reflectă fie un tratament inadecvat, fie deschiderea unei cavități de abces care anterior era inaccesibilă tratamentului (formarea abcesului este rară, de obicei cu o combinație de anaerobi și floră gram-negativă). Cu un abces, flora fecală și Staphylococcus aureus trebuie întotdeauna excluse datorită acțiunii sale fibrinoactive.
^ Peritonita recurenta - reapariția simptomelor de peritonită în 4 săptămâni de la terminarea terapiei. Indică fie o terapie inadecvată, fie un focar de infecție prezent (inflamația locului de ieșire a cateterului, infecția tunelului), de unde are loc însămânțarea. Cel mai adesea asociate cu S. epidermidis sau cu un microorganism gram negativ apar și forme de cultură negative. Tacticile sunt similare cu peritonita refractară, durata tratamentului crește la 2-4 săptămâni. În plus, se utilizează terapia fibrinolitică.
^ Reinfectare - un nou episod de peritonită care apare la mai mult de 4 săptămâni după recuperarea cu același microorganism sau cu un alt microorganism. Cu același agent patogen, ar trebui să căutați un focus intern.
^ DIAGNOSTICUL DE LABORATOR SI MICROBIOLOGIC AL PERITONITEI.
Odată cu apariția durerii abdominale și/sau întunecarea dializatului la pacienții cu PD, trebuie efectuate următoarele diagnostice:
^ Lichidul peritoneal pentru colorația Gram.
^ Examinarea lichidului peritoneal pentru citoză.
^ Examinarea lichidului peritoneal pentru cultură.
Probele trebuie luate cât mai devreme posibil, de preferință din primul sac tulbure. O întârziere de câteva ore de la prelevare până la inoculare nu reduce calitatea studiului;
Volumele mari trebuie concentrate pentru a crește rezultatul;
La pacienții care primesc deja antibiotice, poate fi necesară spălarea probelor cu ser fiziologic steril sau cu o rășină schimbătoare de ioni care înlătură antibiotice;
Camera optimă 5-10 ml. dializa in 2 tuburi cu mediu sanguin.
Testele de identificare și antibiograma trebuie efectuate cât mai devreme posibil pentru a selecta terapia antibiotică optimă.
Test clinic de sânge.
^ CAUZELE PERITONITEI.
Microorganisme gram pozitive:
Stafilococ coagulazo negativ. H Cel mai adesea este Staphylococcus epidermidis, care provoacă o formă ușoară, benignă de peritonită. Origine - piele, căi de penetrare - intracateter sau pericateter cu inflamație a locului de ieșire externă a cateterului. Răspunde bine la terapia antibiotică adecvată, de obicei simptomele dispar după 2-3 zile de tratament. Această formă este cea mai potrivită pentru tratamentul la domiciliu cu antibiotice orale.
^ Staphylococcus aureus. Provoacă peritonită mai severă, uneori cu hipotensiune arterială și șoc septic. Cu simptome severe, infecția răspunde de obicei bine la terapia cu antibiotice. Tratamentul este cu antibiotice peniciline în combinație cu rifampicină. Ameliorarea clinică este mai lentă, uneori se găsesc abcese reziduale. Reinflamarea frecventă a locului de ieșire a cateterului și infecția tunelului pot necesita îndepărtarea cateterului.
^ Streptococi alfa - hemolitici. Cel mai frecvent este streptococul viridescent, care dă o formă ușoară de peritonită, deși pacienții se plâng adesea de dureri abdominale severe. De obicei, infecția răspunde bine la antibioticele peniciline. Pe lângă ecologizare, pot participa și alte tipuri de streptococi alfa-hemolitici (Str. sanguinis, Str. bovis, Str. anguinosis, Str. MG, Str. mitis). Este probabil ca această infecție să se răspândească pe cale hematogenă și intracateterală din flora bucală.
Enterococi. Sunt flora fecală și se răspândesc transmural. Peritonita cu acest agent patogen nu are caracteristici distinctive față de o infecție gram-negativă. De obicei sensibil la vancomicină, deși au fost identificate tulpini rezistente.
^ difteroizi, propionobacterii . Microorganisme ale pielii, calea de infecție este intracateter. Majoritatea răspund bine la multe antibiotice.
Organisme Gram negative.
Enterobacteriile. Cel mai probabil caracterizează contaminarea fecală directă a cavității peritoneale, deși o cantitate mică poate fi semănată din piele. Dacă se cultivă mai mult de un microorganism gram negativ din dializat, trebuie luată în considerare perforarea intestinului. Tratamentul este de obicei de succes cu aminoglicozide și cefalosporine.
^ Pseudomonas aeruginosa . Tratamentul peritonitei de această etiologie este dificil, peritonita este de obicei precedată sau însoțită de infecția locului de ieșire externă a cateterului, este posibilă formarea de multiple abcese intra-abdominale, sepsis. Alături de Staphylococcus aureus, această infecție este cea mai frecventă cauză de îndepărtare a cateterului la pacienții cu PD. Tratamentul începe cu aminoglicozide și antibiotice antipseudomonale.
Acinetobacter. Boala nu are trăsături caracteristice, se presupune că infecția este din mediul înconjurător, de obicei din apă. Răspunde bine la terapia antibiotică adecvată.
^ Alte microorganisme . Au fost descrise episoade de peritonită cauzate de diferite microorganisme (Hemophilus, Neisseria, Flavobacteria, Campylobacter etc.). Acest lucru sugerează că multe microorganisme pot fi o cauză potențială a peritonitei PD sau pot fi inoculate în cavitatea peritoneală a pacienților cu PD în cantități suficient de mari.
Anaerobi.
Clostridii, bacterii. Semănarea acestor bacterii este un indicator al contaminării fecale. Deși rare, ele provoacă peritonită severă cu tendință mare de formare a abceselor, necesitând de obicei laparotomie.
Micobacterii.
Mycobacterium tuberculosis observat în majoritatea cazurilor la pacienţii care suferă de tuberculoză cu terapie inadecvată. Calea de distribuție este hematogenă. Natura tuberculoasă a peritonitei trebuie suspectată la pacienții cu risc crescut, cu citoză crescută, cu predominanță de celule monocitare și culturi negative repetate. Poate fi indicată o biopsie a peritoneului. Testul la tuberculină nu este de încredere din cauza răspunsului slab al pielii la pacienții cu IRC în stadiu terminal. Tratamentul constă în chimioterapie antituberculoasă de lungă durată și îndepărtarea cateterului peritoneal.
Peritonita cauzata de Mycobacterium chelonei, notat în PD intermitent. Posibil, infecția trece prin apă. S-a observat peritonita cauzată de Mycobacterium fortuitum.
Ciuperci.
^ Ciuperci cu drojdie cel mai adesea provoacă PD-peritonită fungică. Căile mai probabile de infecție sunt intracateterul și pericateterul și trebuie luată în considerare și calea vaginală. Infecția cu drojdie este dificil de tratat cu antibiotice antifungice și este rezistentă la mecanismele de apărare fagocitară. Numai 5-fluorocitozina utilizată în mod obișnuit este deficitară din cauza dezvoltării rapide a rezistenței. Amfotericina B nu se administrează intraperitoneal datorită efectului său iritant și dureros. Tratamentul cu amfotericină, miconazol, ketoconazol cu sau fără 5-fluorocitozină este ineficient, așa că decizia de a îndepărta cateterul peritoneal trebuie luată din timp. După îndepărtarea cateterului, simptomele peritonitei dispar rapid. Dacă cateterul nu poate fi îndepărtat și se încearcă terapia cu antibiotice, este utilă trecerea pacientului la PD intermitentă.
^ ciuperci filamentoase rareori infectează cateterul și provoacă peritonită, dar pentru că majoritatea sunt rezistenți la antibioticele antifungice, poate fi necesară îndepărtarea precoce a cateterului.
Peritonita fungică rezistentă seamănă cu infecția de către microorganisme care colonizează cateterul de silicon și formează un biofilm rezistent la antibiotice. Aceasta este ceea ce determină adesea tactica de îndepărtare a cateterului pentru a elimina infecția.
^ Infecție criptogenă.
Diagnosticul diferențial pentru culturi tulbure și negative trebuie făcut între următoarele condiții: tehnică de cultură inadecvată, terapie cu antibiotice pre-cultură, peritonită chimică, tumoră abdominală, ascita chilosă, peritonită eozinofilă, pancreatită, peritonită sclerozantă, ovulație sau menstruație.
Peritonita „sterilă” sau aseptică. De obicei, această afecțiune este asociată cu defecte în examinarea microbiologică sau examinarea probei după utilizarea antibioticelor. Frecvența peritonitei sterile variază de la 2 la 20%.
^ Peritonita eozinofilă . Se observă de obicei în perioada timpurie după implantarea cateterului. Uneori, dar nu întotdeauna, asociat cu eozinofilie. De obicei, nu este însoțită de izolarea bacteriilor în cultură. De obicei, pacienții nu au durere sau febră, ci doar tulburări ale dializatului. Această afecțiune se rezolvă de la sine în 2 zile, fără tratament sau alte complicații. Se crede că peritonita eozinofilă este asociată cu iritanti chimici spălați de cateterul peritoneal, autostrăzi sau atunci când se utilizează medicamente la care pacientul este hipersensibil.
^ Peritonita neutrofilă . Neutrofilia dializată fără bacterii însămânțate apare în bolile însoțite de diaree, precum și atunci când endotoxina pătrunde în cavitatea abdominală.
^ Peritonita chimică . Peritonita chimică aseptică a fost descrisă la începutul practicii PD. Cazuri de turbiditate a dializatului au fost descrise pe fondul administrării intraperitoneale a vancomicinei.
^ Dializat cu sânge . Se observă la unele paciente în timpul menstruației sau ovulației. De obicei, nu are consecințe și se rezolvă după câteva schimburi.
Pancreatită. De obicei, confirmată de tabloul clinic, o creștere de cel puțin trei ori a amilazei din sânge și a dializatului, date cu raze X.
Ascita chilosă are citoză caracteristică.
^ TRATAMENTUL PERITONITEI.
Àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ.
Identificarea florei Gram-pozitive (Schema 1).
De regulă, este posibil să se identifice agenți patogeni Gram-pozitivi în 24-48 de ore în 70-90% din cazuri. Dacă este detectat enterococ, cefalosporina este înlocuită cu ampicilină în doză de 125 mg/l la fiecare schimb, terapia cu aminoglicozide poate fi continuată, ținând cont de sensibilitatea agentului patogen. Deoarece enterococii colonizează adesea tractul gastrointestinal, este recomandabil să se excludă patologia intra-abdominală la identificarea acestora. De asemenea, este necesar să se continue studiul culturii peritoneale, deoarece, împreună cu enterococii, în dializat pot fi detectate și alte microorganisme cu diviziune mai puțin rapidă.
La identificarea Staphylococcus aureus, tacticile de tratament ulterioare se bazează pe sensibilitatea acestuia la meticilină. Dacă agentul patogen este sensibil la meticilină (și, prin urmare, la cefalosporine), administrarea de aminoglicozide trebuie întreruptă. În plus, deoarece durează 24-48 de ore de la începutul terapiei empirice până la identificare, este posibil să se evalueze eficacitatea terapiei empirice. Dacă terapia este eficientă, atunci administrarea medicamentului antistafilococic selectat empiric trebuie continuată; dacă îmbunătățirea clinică nu este suficientă, este necesar să se adauge rifampină 600 mg pe zi pe cale orală în 1 sau 2 doze la terapia intraperitoneală cu cefalosporină, administrarea de administrarea aminoglicozidelor trebuie întreruptă. Ca alternativă la cefalosporine, se poate folosi nafcilină în doză de 125 mg/l intraperitoneal la fiecare schimb.
Dacă se detectează Staphylococcus aureus rezistent la meticilină, administrarea aminoglicozidei trebuie întreruptă, iar cefalosporina trebuie înlocuită cu clindamicină sau vancomicină. Vancomicina poate fi administrată în doză de 2 g (30 mg/kg) intraperitoneal o dată la 7 zile. În timp ce se menține diureza reziduală mai mare de 500 ml/zi, intervalul de administrare trebuie să fie de 5 zile. Ca alternativă la vancomicină, se poate utiliza teicoplanină 15 mg/kg la fiecare 5 până la 7 zile. Atunci când se utilizează vancomicina în practica pediatrică, ar trebui să se acorde preferință administrării sale continue, mai degrabă decât intermitente.
Dacă este identificat un agent patogen Gram pozitiv, altul decât Enterococcus și Staphylococcus aureus, terapia cu cefalosporine trebuie continuată și administrarea aminoglicozidelor trebuie întreruptă. La identificarea stafilococului epidermidis, relativ rezistent la cefalosporine, este posibilă continuarea terapiei cu cefalosporine în doze mari (cel puțin 100 mg/l) sau utilizarea clindamicinei sau vancomicinei (în cazurile de stafilococ epidermidis rezistent la meticilină). De asemenea, ar trebui să se acorde preferință vancomicinei în absența ameliorării clinice în 48 de ore sau în cazul peritonitei recurente (recurente). Pentru infecțiile necomplicate, cefalosporinele orale de prima generație (cefradină 250 mg pe zi sau cefalexină 500 mg pe zi) pot fi utilizate în a doua săptămână de terapie.
Schema 1. Tactica antibioticoterapiei în depistarea florei Gram-pozitive
Absența unui agent patogen identificat pe baza rezultatelor semănării (Schema 2).
În aproximativ 20% din cazuri, agentul patogen nu poate fi identificat din diverse motive tehnice sau medicale. Conform experienței acumulate, în acest caz, în absența agenților patogeni Gram-negativi cu colorație Gram și a efectului pozitiv al terapiei timp de 4-5 zile, se recomandă continuarea terapiei numai cu cefalosporină și oprirea administrării aminoglicozidei. Durata totală a terapiei cu antibiotice trebuie să fie de cel puțin 14 zile. Pe de altă parte, în absența unei îmbunătățiri clinice, este necesar un studiu repetat, cu accent pe micobacterii.
Schema 2. Tactica terapiei cu antibiotice în absența identificării agentului patogen
Detectarea agenților patogeni Gram negativi în cultură (Schema 3).
Dacă este identificat un singur agent patogen sensibil la cefalosporine, cum ar fi E. coli, Klebsiella sau Proteus, nu este necesară continuarea terapiei cu aminoglicozide. Deoarece scopul este de a utiliza antibioticul cu spectru cel mai îngust pentru a ucide agentul patogen identificat, utilizarea medicamentelor cu spectru larg ar trebui limitată și, în multe cazuri, poate fi utilizată o cefalosporină de prima generație, desigur, după ce sunt disponibile rezultatele de susceptibilitate. La identificarea mai multor agenți patogeni, este necesar să se excludă patologia chirurgicală. În plus, atunci când se identifică anaerobi, sau o combinație de aerobi Gram negativi și anaerobi, este necesar să se excludă perforația intestinală, ceea ce este foarte probabil în acest caz. În acest caz, trebuie utilizată terapia combinată, inclusiv metronidazol, cefalosporină și aminoglicozidă în dozele recomandate.
Schema 3. Tactica antibioticoterapiei în depistarea florei Gram-negative
La identificarea agentului cauzal al genului Pseudomonas (de exemplu, Pseudomonas aeruginosa), este necesar să se continue terapia cu aminoglicozide, de preferință administrarea acestora o dată pe zi. Cefalosporinele de prima generație trebuie înlocuite cu medicamente cu activitate antipseudomonas pe baza testelor de sensibilitate in vitro (Tabelul 13). Cel puțin două medicamente active împotriva agentului patogen trebuie utilizate simultan. Terapia ar trebui să continue timp de 3-4 săptămâni. În cazul în care este detectată o infecție a locului de ieșire al cateterului și/sau o infecție a tunelului, este recomandabil să îndepărtați cateterul.
Tabelul 13
Medicamente cu activitate împotriva Pseudomonas / Xanthomonas
| Un drog | Dozare |
| 1. Ceftazidimă | 125 mg/l intraperitoneal |
| 2. Piperacilină | 4 g la fiecare 12 ore IV |
| 3. Ciprofloxacin | 500 mg 2 r/zi pe cale orală |
| 4. Aztreonam | Doza de încărcare: 1000 mg/l, Doza de intretinere 250 mg/l intraperitoneal |
| 5. Imipenem | Doza de încărcare: 500 mg/l, Doza de intretinere 200 mg/l intraperitoneal |
| 6. Sulfametoxazol / trimetoprim | 1600/320 mg oral la fiecare 1-2 zile |
| 7. Aminoglicozide | Creșteți doza la 6-8 mg/l ip cu fiecare schimb |
Dozele de medicamente antibacteriene sunt prezentate în Tabelul 14. Durata terapiei, rezultatul și prognosticul sunt determinate de etiologia agentului patogen și de sensibilitatea acestuia la medicamentele antibacteriene.
Tabelul 14. Dozele unor medicamente pentru tratamentul peritonitei (conform Keane WF et al., 1996)
| Un drog | ^ Introducere intermitentă (1 dată pe zi, dacă nu se indică altfel) | Introducere constantă (mg/l dacă nu se specifică altfel) |
| Aminoglicozide |
||
| Amikacin | 2 mg/kg | ND 25, PD 12 |
| Gentamicină | 0,6 mg/kg | ND 8, PD 4 |
| Netilmicină | 0,6 mg/kg | ND 8, PD 4 |
| Tobramicină | 0,6 mg/kg | ND 8, PD 4 |
| Cefalosporine |
||
| Cefazolin | 15 mg/kg | ND 500, PD 125 |
| Cefalotina | 15 mg/kg | ND 500, PD 125 |
| Cefradina | 15 mg/kg | ND 500, PD 125 |
| Cefalexină | 500 mg oral de 4 ori pe zi | ^ NU SE APLICA |
| Cefamandol | 1000 mg | ND 500, PD 250 |
| Cefmenoxima | 1000 mg | ND 100, PD 50 |
| Cefoxitina | ^ FĂRĂ DATE | ND 200, PD 100 |
| Cefuroxima | 400 mg po/IV o dată pe zi | ND 200, PD 100200 |
| Cefixim | 400 mg oral 1 r/zi | ^ NU SE APLICA |
| Cefoperazonă | NU EXISTĂ DATE | ND 500, PD 250 |
| Cefotaxima | 2000 mg | ND 500, PD 250 |
| Cefsulodin | 500 mg | ND 50, PD 25 |
| Ceftazidimă | 1000 mg | ND 250, PD 125 |
| Ceftizoxima | 1000 mg | ND 250, PD 125 |
| Ceftriaxonă | 1000 mg | ND 250, PD 125 |
| Penicilinele |
||
| Azlocilină | ^ FĂRĂ DATE | ND 500, PD 250 |
| Mezlocilină | 3000 mg IV 2 r/zi | ND 3 g BB, PD 250 |
| Piperacilină | 4000 mg IV 2 r/zi | ND 4 g BB, PD 250 |
| Ticarcilină | 2000 mg IV 2 r/zi | ND 12 g BB, PD 125 |
| Ampicilină | ^ FĂRĂ DATE | PD 125; sau 250500 mg oral 2 r / zi, 250500 mg oral 4 r / zi |
| Dicloxacilină | NU EXISTĂ DATE | PD 125 |
| Oxacilina | ^ FĂRĂ DATE | PD 125 |
| Nafcilină | NU EXISTĂ DATE | 250500 mg oral la fiecare 12 ore |
| Amoxacilină | ^ FĂRĂ DATE | |
| Chinolone |
||
| Ciprofloxacina | 500 mg oral 2 r/zi | Nu se recomandă |
| Fleroxacina | 800 mg oral, apoi 400 mg oral o dată pe zi | Nu se recomandă |
| Ofloxacina | 400 mg po, apoi 200 mg po qd | Nu se recomandă |
| Alte |
||
| Vancomicina | 1530 mg/kg la fiecare 57 de zile | ND 1000, PD 25 |
| Teicoplanina | 400 mg PI bid | ND 400, PD 40 |
| Aztreonam | 1000 mg | ND 1000, PD 250 |
| Clindamicina | ^ FĂRĂ DATE | ND 300, PD 150 |
| Eritromicina | 500 mg oral de 4 ori pe zi | ND NA, PD 150 |
| Metronidazol | 500 mg oral/IV de 3 ori pe zi | ^ FĂRĂ DATE |
| minociclina | 100 mg oral 2 r/zi | NU SE APLICĂ |
| Rifampin | 450600 mg oral 1 r/zi sau 150 mg PI 3 4 r/zi | ^ NU SE APLICA |
| Antifungic |
||
| Amfotericina | NU SE APLICĂ | 1.5 |
| Flucitozină | 1 g po/zi sau 100 mg/l PI în fiecare schimb timp de 3 zile, apoi 50 mg/l/schimb sau 200-800 mg po/zi | 50 1 rub/zi |
| Fluconazol | ^ FĂRĂ DATE | NU EXISTĂ DATE |
| Ketoconazol | NU SE APLICĂ |
|
| Miconazol | ND 200, PD 100200 |
|
| Combinate |
||
| Ampicilină/sulbactam | 2 g la fiecare 12 ore | ND 1000, PD 100 |
| Imipenem/cilastatină | 1 g 2 r / zi | ND 500, PD 200 |
| Trimetoprim/sulfametoxazol | 320/1600 la fiecare 12 zile pe cale orală | ND 320/1600, PD 80/400 |
Calea de administrare este intraperitoneală, dacă nu se indică altfel. Nu utilizați aceeași seringă pentru a dilua diferite antibiotice
ND - doza de încărcare; PD - doza de intretinere (doza de intretinere);
IV - intravenos; IP - intraperitoneal;
Notă: În tratamentul pacienților cu funcție renală reziduală, pot fi necesare doze mari de medicamente, în special cu un regim de administrare intermitentă.
^ ABORDAREA TRATAMENTULUI PACIENȚILOR FĂRĂ ÎMBUNĂTĂȚIRE CLINICĂ
În 48 de ore de la începerea terapiei, majoritatea pacienților experimentează o îmbunătățire clinică semnificativă. În cazuri rare, simptomele persistă timp de 48-96 de ore. Dacă nu există nicio ameliorare clinică în 96 de ore, este necesară o examinare repetată a lichidului peritoneal (citoză, colorație Gram, cultură).
Printre principalele motive pentru lipsa efectului terapiei în curs se numără prezența patologiei abdominale sau ginecologice care necesită tratament chirurgical sau prezența unor agenți patogeni neobișnuiți, cum ar fi micobacterii și ciuperci. Identificarea unor astfel de agenți patogeni necesită adesea tehnici speciale de cultură și trebuie efectuată într-un laborator microbiologic înalt calificat. La pacienţii cu peritonită S. aureus trebuie luată în considerare posibilitatea infecţiei tunelului, care poate fi confirmată prin ultrasonografie, CT sau, mai rar, scanarea cu galiu.
Dacă este depistată flora anaerobă și nu există o ameliorare clinică în decurs de 96 de ore, sunt indicate îndepărtarea cateterului și revizuirea cavității abdominale, urmată de continuarea terapiei cu antibiotice timp de 5-7 zile intravenos după îndepărtarea cateterului peritoneal. În mod similar, dacă nu există niciun efect din terapia în curs în 48-72 de ore de la detectarea Pseudomonas aeruginosa, este necesar să se scoată cateterul și să se continue terapia antibiotică intravenoasă. De asemenea, cateterul trebuie îndepărtat dacă agentul patogen nu este identificat și simptomele persistă timp de 96 de ore.
^ DURATA TERAPIEI ANTIBACTERIENE
La pacienții cu ameliorare clinică a florei Gram-pozitive, un curs de 14 zile de terapie cu antibiotice este de obicei suficient. La pacienții cu peritonită cauzată de Staphylococcus aureus, durata recomandată a terapiei este de 21 de zile. Pentru flora Gram-negativă, cu excepția Pseudomonas/Xanthomonas, se recomandă o terapie de 14 zile, deși există dovezi în favoarea necesității extinderii unei astfel de terapii în unele cazuri până la 21 de zile. Terapia pentru peritonita Pseudomonas/Xanthomonas trebuie continuată timp de cel puțin 21 de zile.
Dacă nu există nicio îmbunătățire clinică, atunci pacienții cu peritonită Gram pozitivă trebuie evaluați la 96 de ore după schimbarea terapiei cu antibiotice. Dacă simptomele de peritonită persistă, cateterul trebuie îndepărtat.
Tratamentul se continuă de obicei timp de 7 zile după ultima cultură pozitivă. Deoarece eliminarea antibioticului este încetinită după încetarea tratamentului, durata terapiei eficace crește și este de 14-21 de zile în total. Unele microorganisme necesită un tratament mai lung. În absența îmbunătățirii clinice și a scăderii citozei în 4-5 zile, este necesar să se repete cultura, să se schimbe antibioticele sau să se ridice problema scoaterii cateterului.
^ lavaj peritoneal. .
Terapia cu heparină.
^ Schimbare de program.
^ terapie fibrinolitică.
^ Întreruperea temporară a dializei peritoneale.
^ Îndepărtarea cateterului peritoneal.
peritonita refractară la antibiotice;
peritonită asociată cu infecția cateterului;
peritonită recurentă;
peritonită fecală;
peritonită fungică;
încălcarea permeabilității cateterului asociată cu peritonită;
infecție refractară a tunelului.
Infecție la locul de ieșire al cateterului.
Apare în medie ca un episod la 24-48 pacient-luni. Cel mai adesea, etiologia este asociată cu Stafilococul. aureus, transportul său nazal sau dermic. Stafilococ. epidermidis apare în cel mult 20% din cazuri. Uneori apar cazuri de microorganisme gram-negative, care sunt cele mai periculoase, mai greu de tratat si adesea duc la necesitatea scoaterii cateterului.
Regimul de tratament pentru infecția locului de ieșire a cateterului este prezentat în tabel. Tratamentul depinde numai de prezența eritemului sau a eritemului cu scurgeri purulente. În primul caz, se utilizează terapia locală cu soluții saline hipertonice, peroxid de hidrogen și unguente antibiotice. Dacă există o scurgere purulentă, se identifică microorganismele și se efectuează terapia cu antibiotice etiotrope.
^ infecția tunelului.
Se dezvoltă, cel mai adesea, pe fondul unei infecții pe termen lung a locului de ieșire extern al cateterului, precum și cu eșecul manșetei externe și rezistența corpului redusă (intoxicație uremică, anemie). În același timp, există hiperemie, umflare și durere de-a lungul tunelului subcutanat, se poate observa o creștere a temperaturii corpului.
Infecția tunelului este periculoasă în ceea ce privește calea pericateterului de infectare a cavității abdominale cu dezvoltarea peritonitei. Peritonita repetată cu însămânțare dintr-un focar permanent de infecție, în special cu persistența Staphylococcus aureus, poate duce la necesitatea scoaterii cateterului.
Datorită riscului mare de complicații, în această situație se utilizează atât terapia cu antibiotice etiotrope sistemice, cât și locale după identificarea microorganismului. Cursuri de injecții aplicate local cu soluții de antibiotice de-a lungul tunelului subcutanat.
Prevenirea infecției la locul de ieșire a cateterului și a infecției tunelului constă cel mai adesea în decontaminarea transportului microbian nazal, care se efectuează cu rifampicină (600 mg oral timp de 5 zile), mupirocină 2% unguent (de 3 ori pe săptămână) și trimetoprim-sulfametoxazol (1). tab. de 3 ori pe saptamana) si igiena personala.
^ CARACTERISTICI ALE CURSULUI UNOR SINDROME UREMIE LA PACIENȚI CU BRC ÎN DIALIZĂ PERITONEALĂ
Caracteristicile evoluției sindromului anemie la pacienți
Potrivit literaturii de specialitate, tratamentul PD contribuie la o corectare mai reușită a anemiei (nu mai mult de 52% dintre pacienți au nevoie de terapie EPO), comparativ cu pacienții care primesc HD (până la 88% dintre pacienți au nevoie de terapie EPO). Conform datelor noastre, 27% dintre pacienții cu PD și aproximativ 50% dintre pacienții cu HD necesită terapie cu EPO. Pe lângă nevoia mai mică pentru acest tip de corecție a anemiei în tratamentul PD, sunt necesare jumătate din dozele inițiale și de întreținere de EPO. Ținând cont de costul ridicat al acestui tip de corecție a anemiei (conform lui V. Varany - 4500-5000 USD pe an per pacient), o importanță nu mică este o nevoie mai mică de terapie cu eritropoietină și doze mai mici de medicament la pacienții cu PD. Motivele posibile pentru o corectare mai reușită a anemiei în CAPD includ menținerea funcției renale reziduale minime, precum și absența pierderii cronice de sânge, care poate apărea cu terapia HD. Absența contactului sângelui cu suprafața străină a membranelor dializatorului și a sterilizatoarelor acestora în timpul CAPD, precum și posibila vătămare a elementelor uniforme din ace și linii, joacă, de asemenea, un rol.
Caracteristicile evoluției sindromului de hipertensiune arterială (AH).
Caracteristicile fiziologice ale PD (netezimea și continuitatea dializei) contribuie la o corectare mai reușită a hipertensiunii, care, împreună cu absența unei fistule arteriovenoase cu șuntul său inerent, determină o dezvoltare mai lentă a hipertrofiei ventriculare stângi, disfuncția acesteia și, în consecință. , insuficienta cardiaca.
O analiză comparativă a evoluției sindromului AH a arătat că la pacienții cu PD, normotensiunea fără aport suplimentar de antihipertensive a fost observată la 73% dintre pacienți (doar la 30% dintre pacienții cu terapie HD). O analiză a parametrilor hemodinamici indică o severitate mai mică a sindromului hipercinetic cu o creștere a volumului vascular (SV) cu până la 120%, volumul minute al circulației sanguine (MOV) - până la 130% și indicele cardiac (IC) - până la 114 % din valoarea corectă, cu un ton mai scăzut al vaselor periferice (rezistența periferică specifică (UPS) a fost de 82% din valoarea corectă). În tratamentul HD, acești indicatori au atins următoarele valori: SV până la 166%, IOC până la 180%, CI până la 157%) în absența unei scăderi adecvate a UPS (93,5% din normă). La pacienții cu hipertensiune arterială persistentă moderată și severă, sindromul hiperkinetic a progresat, în timp ce tonusul vascular a rămas același sau a crescut. La pacienții cu DPCA Fistula arteriovenoasă și anemia sunt posibili factori care susțin un grad ridicat de sindrom hipercinetic în timpul terapiei HD. Factorii suplimentari pot fi o corecție mai completă a anemiei în PD cu o nevoie relativ mică de terapie cu eritropoietină și absența contactului sângelui cu membrana dializatorului.
Caracteristici ale schimbării în psihic.
La pacienții care se află pe forma de terapie activă la domiciliu - PD, efectele stresului sunt în mod natural mai puțin pronunțate, care sunt caracteristice pacienților cu HD și asociate cu nevoia de vizite frecvente la centrul de dializă, îngrijirea constantă a fistulei, proceduri HD 2 -3 ori pe săptămână și, în consecință, schimbă stilul de viață și munca, un posibil sentiment de frică atunci când este conectat la dispozitiv, în timpul procedurii, reacții la moartea altor pacienți etc. Ei au observat mai rar formarea unor tipuri de atitudini anxioase, ipocondriace și melancolice față de boală, fobii, reacții depresive și psihoze paranoide. Dializa are un efect pozitiv asupra unui număr de domenii de conflict psihologic, reducând conflictul în viața personală, reducând vinovăția și îmbunătățind stima de sine. În ciuda nevoii de schimburi peritoneale zilnice, pacientul se simte o persoană mai liberă, și cu o corecție suficientă a intoxicației uremice și un tratament eficient al sindroamelor CRF - mai adaptat și mai încrezător în sine.
^ DIALIZA PERITONEALA ACUTA
PD acută este una dintre metodele de terapie prin dializă pentru insuficiența renală acută (IRA). Pe lângă insuficiența renală acută, PD acută a fost utilizată cu succes pentru a trata o serie de afecțiuni:
sindrom edematos rezistent la terapia medicamentoasă - cu insuficiență cardiacă, sindrom nefrotic;
hiperkaliemie de orice origine;
hipercalcemie la pacienții cu funcție renală compromisă;
acidoză metabolică;
pancreatita acuta;
hipotermie (în acest caz, se folosesc soluții încălzite la 40-45 ° C);
intoxicație cu medicamente.
simplitate și posibilitatea de a efectua (în mod manual) în condițiile oricărui spital fără echipament special;
ușurința accesului peritoneal, care poate fi efectuată prin laparocenteză sub anestezie locală;
nu este nevoie de acces vascular și de administrare de anticoagulante;
nici un pericol de sindrom de dezechilibru;
stabilitatea volumului intravascular și compoziția sângelui și a fluidelor tisulare datorită continuității procedurii;
control bun al echilibrului de apă și electroliți;
aportul de glucoză din cavitatea peritoneală oferă un suport energetic suplimentar la pacienții cu afecțiuni hipercatabolice;
posibilitatea administrării nelimitate de lichid datorită continuității procedurii și ultrafiltrației controlate;
corectarea compoziției electrolitului, indiferent de volumul de ieșire al lichidului.
Dezavantajele PD acute includ clearance-ul relativ scăzut al toxinelor (pentru uree și inulină 18,9 ml/min și, respectiv, 6 ml/min, cu schimbul a 24 de litri de dializat pe zi), care în cazurile de insuficiență renală acută este compensată de constanța și durata procedurii, precum și riscul de complicații infecțioase, imobilitatea pacientului, munca non-stop a personalului calificat.
Indicațiile și contraindicațiile pentru PD acută în insuficiența renală acută sunt prezentate în Tabelul 15.
Tabelul 15
^ INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII PENTRU PD ACUTĂ
| INDICAȚII | CONTRAINDICAȚII |
| Pacienți cu traumatisme severe, sângerări intracraniene, coagulopatii. Perioada postoperatorie precoce cu risc de sângerare. Probleme cu accesul vascular. Necesitatea de a elimina toxinele cu molecul mare. Necesitatea terapiei continue cu perfuzie-transfuzie. Pacienți cu afecțiuni cardiovasculare. Copii bolnavi și bătrâni | Condiții după operații chirurgicale pe abdomen și torace, drenaj în cavitatea peritoneală. Insuficiență respiratorie. Hiperkaliemie severă. Sarcina. Boala adezivă Herniile peretelui abdominal Esofagită severă de reflux Comunicații pleuro-peritoneale |
METODĂ.
Implantarea unui cateter peritoneal se realizează prin laparocenteză folosind un cateter Tenckhoff cu o singură manșetă și un trocar Tenckhoff special. În absența acestui echipament, este posibil să se implanteze un cateter semirigid fără manșete folosind un trocar standard. Cele mai sigure locuri de puncție sunt considerate a fi linia mediană a abdomenului (3 cm sub buric) sau liniile pararectale la nivelul mijlocului distanței dintre ombilic și coloana iliacă antero-superioară. Se efectuează anestezie locală 1-2 cm.Incizie cutanată, disecția fasciei. Cereți pacientului să strângă mușchii abdominali, să introducă un ac mic sau un tub de plastic nu lung
În cazuri speciale, cateterul poate fi implantat chirurgical sau laparoscopic.
PD acută poate fi efectuată manual sau prin hardware. PD acută manuală se efectuează folosind recipiente standard de 2 L cu linii în formă de Y. Utilizarea dispozitivelor (ciclare) face posibilă facilitarea și automatizarea cât mai mult posibil a procedurii. În funcție de situația clinică specifică, se efectuează de la 4 la 24 de schimburi pe zi, respectiv, timpul de ședere a dializatului în cavitatea peritoneală variază de la 1 la 6 ore. De obicei, începe tratamentul într-un mod intensiv (schimburi la fiecare 1-2 ore) timp de 2-3 zile, durata variază în funcție de severitatea insuficienței renale acute, durata etapei de oligoanurie, volumul necesar de excreție de lichid. Conceptul de ciclu include timpul de perfuzie, scurgere și expunere. Deci, dacă timpul de perfuzie este de 10 minute, timpul de scurgere este de 20 de minute, timpul de expunere este de 30 de minute, atunci ciclul este de 60 de minute. Cu permeabilitate peritoneală normală, o expunere de 30 de minute este suficientă pentru ca nivelul Ur din dializat să fie de 50% din nivelul plasmatic.
Volumul infuziei depinde de „dimensiunea abdomenului”. De obicei volumele de 2 litri sunt bine tolerate; totuși, pacienții „mici” cu boală pulmonară și insuficiență respiratorie sau hernie inghinală necesită volume mai mici. La pacienții „mari” se infuzează uneori până la 2,5 - 3 litri pentru a obține clearance-uri și ultrafiltrare optime. Puteți începe cu volume mici în primele 10-20 de schimburi. De exemplu: 10 schimburi de 1 litru, apoi 10 schimburi de 1,5 litri, apoi 2,0 litri.
Volumul de ultrafiltrare este reglat de combinații de soluții cu o concentrație de la 1,5% la 4,25% (1,5% dextroză corespunde la 1,36% glucoză, 2,5% - 2,27%, 3,5% - 3,17%, respectiv 4,25% - 3,86%). O soluție standard cu o concentrație de 1,5% dextroză (75 mmol/l) are ca rezultat eliminarea a 50-150 ml de lichid pe oră (total 1,2-3,6 litri pe zi). Dacă este necesar să îndepărtați mai mult lichid, concentrația % de soluții crește - se folosesc soluții cu conținut de dextroză de 2,5%, 3,5%, 4,25%. De exemplu, la soluție 4,25% (schimburi de 2 litri), viteza de ultrafiltrare este de 300-500 ml/oră (7200,0 - 12000,0 ml/zi). Este recomandabil să începeți PD acută cu soluții de 2,5% și apoi să efectuați corectarea. Dacă este necesară îndepărtarea rapidă a lichidului (de exemplu, în cazul edemului pulmonar), primele 2-3 schimburi se efectuează cu soluții 4,25% fără expunere (rata maximă de ultrafiltrare este atinsă în primele 15-30 de minute), adică. numai infuzie și scurgere. La fiecare schimb, se pot elimina 300 ml. lichide (adică aproximativ 1 litru pe oră). În prezența peritonitei, trebuie luată în considerare o reabsorbție mai rapidă a glucozei și o potențială scădere a UV (durata ciclului ar trebui să fie de cel puțin 30-40 de minute). La atingerea unei stări stabile, se poate folosi așa-numita dializă peritoneală echilibrată continuă (CEPD), când schimburile peritoneale se efectuează la fiecare 6 ore. La soluția de dializă pot fi adăugate suplimente pentru tratarea unor tulburări specifice. Cele mai frecvent administrate sunt heparina (200-500 unitati/l), insulina (4-5 unitati/l in solutie de glucoza 1,5%, 5-7 unitati/l in solutie de glucoza 2,5%, 7-10 unitati/l in 4,5% soluție de glucoză), potasiu (3-4 mmol/l la pacienții cu hipokaliemie). O soluție pentru dializă acută poate fi preparată și independent: pentru a prepara 1 litru de soluție peritoneală, este necesar să se adauge KCl-148 mg la 1 litru de H 2 O,
NaCI - 8120 mg, CaCI2 x 2H20 - 255 mg, MgCI2 x 6H20 - 152 mg; pentru a obține o soluție de 1,36% de 13,6 mg de glucoză, 2,3% - 23,0 mg, 3,17% - 31,7 mg, respectiv 3,86% - 38,6 mg. Pentru pacienții acut care suferă de diabet, precum și cu încălcarea toleranței la glucoză, într-un recipient de 2 litri cu o soluție de 1,5% se administrează: 4-5 unități de insulină, cu 2,5% - 5-7 unități, cu 4,25% - 7-10 unități, respectiv.
^ COMPLICAȚIILE PD ACUTĂ.
Dureri și disconfort abdominal - de obicei asociate cu întinderea peretelui abdominal sau cu complicații ale implantării cateterului.
Sângerarea intraperitoneală - o ușoară colorare a dializatului cu sânge după implantarea cateterului este frecventă, severă este asociată cu complicații ale implantării.
Scurgerea externă de dializat – apare destul de des, necesită o scădere a cantității de dializat administrat în primele 24 de ore sau chiar o oprire temporară a PD.
Tulburări de scurgere a dializatului - pot fi asociate cu pareza intestinală, răsucirea cateterului, mișcarea cateterului în cavitatea peritoneală.
Perforația intestinală este o complicație a metodei laparocentezei de implantare a cateterului, care necesită îndepărtarea cateterului, laparotomie.
Complicații infecțioase: peritonită, abces al locului de puncție al peretelui abdominal.
Complicații pulmonare: atelectazie bazală și pneumonie (datorită creșterii presiunii intraabdominale), hidrotorax în prezența comunicării dintre cavitățile abdominale și pleurale.
Complicații cardiovasculare: hipovolemie cu ultrafiltrare excesivă, aritmie cardiacă datorată diselectrolitemiei sau creșterea presiunii intraabdominale.
Complicații metabolice: hiperglicemie, hipoglicemie (când PD este oprită), hipernatremie (cu pierderi semnificative de lichid cu ultrafiltrat), hipokaliemie, pierdere de proteine cu dializat (uneori până la 5 g/zi).
