579.842.23+ 616-092.19 UDK
T.P. Starovoitova, T.A. Ivanova, G.B. Mukhturginas, S.A. Vityazevas, V.I. Dubrovina,
K.M. Korytovas, S.V. Balakhonovas
BALTŲJŲ PELŲ PILVOTĖS SKYSČIO LĄSTELĖS SUDĖTIS POKYČIAI UŽKREČIAMOS PROCESO, KELIO KELĖJAS SKIRTINGOS PLAZMIDĖS SUDĖTIS YERSINIA PESTIS, metu
Irkutsko Sibiro ir Tolimųjų Rytų kovos su maru institutas (Irkutskas)
Straipsnyje pateikiami duomenys apie maro mikrobo plazmidinės sudėties poveikį baltųjų pelių pilvaplėvės skysčio mononuklearinių ląstelių subpopuliacijos sudėčiai ankstyvosiose infekcinio proceso stadijose. Buvo parodyta, kad eksperimentinių gyvūnų pilvaplėvės skysčio ląstelių sudėties pokytis priklauso nuo maro mikrobų padermių plazmidės profilio. Eksperimento metu taip pat buvo atskleistos baltųjų pelių, užkrėstų skirtingo plazmidžių spektro Yersinia pestis padermėmis, pilvaplėvės skystyje putliųjų ląstelių kiekybinės sudėties pokyčio fazės. Raktiniai žodžiai: Yersinia pestis, pilvaplėvės skystis, virulentiškumas
BALTŲJŲ PELŲ, KURIŲ UŽKREKTĄ SUKELĖ YERSINIA PESTIS SKIRTINGAS PLAZMIDĖS PROFILIS
T.P. Starovoytova, T.A. Ivanova, G.B. Mukhturginas, S.A. Vityazeva, V.I. Dubrovina,
K.M. Korytovas, S.V. Balakhonovas
Irkutsko Sibiro ir Tolimųjų Rytų kovos su maru tyrimų institutas, Irkutskas
Straipsnyje pateikiami duomenys apie Yersinia pestis plazmidės profilio įtaką pelių peritoninio skysčio mononuklearinių ląstelių subpopuliacijos struktūrai ankstyvose infekcinio proceso stadijose. Nustatyta, kad eksperimentinių gyvūnų pilvaplėvės skysčio ląstelių sudėties pokytis priklausė nuo Yersinia pestis padermių plazmidės profilio. Nustatyta skirtingų plazmidžių spektro Y. pestis padermėmis infekuotų baltųjų pelių pilvaplėvės skysčio putliųjų ląstelių kiekybinės sudėties pokyčių fazė. Raktažodžiai: Yersinia pestis, pilvaplėvės skystis, virulentiškumas
Didžioji dauguma Yersinia pestis virulentiškumo faktorių yra susiję su plazmidės sudėtimi. Pagrindinio porūšio – Yersinia pestis porūšio pestis – maro sukėlėjo genomas turi tris plazmides – pYY(45MDa), pYP(6MN) ir pYT(61MDa), kurių vaidmuo įgyvendinant Yersinia patogenines savybes buvo geras. studijavo. Esant pYV plazmidei, Yersinia padermės pasižymi daugybe fenotipinių ypatybių: ląstelių adhezija, autoagliutinacija, paviršiaus agliutinacija, taip pat išorinių membranų baltymų, įskaitant V ir W antigenus ir kitus baltymus, sintezę, kurios veikia skirtas imuninių ląstelių fagocitiniam aktyvumui slopinti.sistemų. Plazmidės pYP ir pYT yra vidospecifinės. Plazmidė pYP lemia bakteriocino pesticino 1 ir plazminogeno aktyvatoriaus sintezę, o plazmidė pYT koduoja du geriausiai ištirtus virulentiškumo faktorius – pelės toksiną ir F1 kapsulę. Išskirtinis patogeno, cirkuliuojančio Tuva židinyje, bruožas yra jo genome esanti papildoma ketvirtoji plazmidė pTR33, kurios funkcijos vis dar neaiškios. Manoma, kad ši plazmidė yra genetiškai modifikuota 9,5 kD reziduojanti plazmidė, turinti pla (plazminogeno aktyvatoriaus) ir pstl (pesticino 1) genus. Plazmidės praradimas lemia biocheminių, kultūrinių savybių pasikeitimą, taip pat patogeno virulentiškumo sumažėjimą arba visišką praradimą.
Pagrindinis klinikinis maro infekcijos ir intoksikacijos požymis, kuris lemia eigos sunkumą
o ligos baigtis – makroorganizmo homeostazės pažeidimas. Pagrindiniai endotoksino taikiniai yra polimorfonukleariniai leukocitai, makrofagai, monocitai, endotelio ląstelės ir kiti ląstelių elementai. Pilvaplėvės skysčio ląstelių sudėties pokyčiai gali būti laikomi daugelio ligų, įskaitant marą, ligos sunkumo diagnostikos kriterijumi. Šiuo atžvilgiu labai įdomu įvertinti kiekybinę ir kokybinę pilvaplėvės skysčio ląstelių sudėtį baltosioms pelėms, kurių infekcinis procesas, kurį sukelia skirtinga plazmidės sudėtis, Y. pestis.
Darbo tikslas: ištirti mononuklearinių ląstelių subpopuliacijos sudėties pokyčių dinamiką baltųjų pelių pilvaplėvės skystyje ankstyvosiose eksperimentinės maro infekcijos stadijose.
MEDŽIAGOS IR METODAI
Eksperimentų eksperimentinis modelis buvo 175 outbred, bet standartinis pagal laikymo sąlygas ir svorį (18-20 g) baltos abiejų lyčių pelės. Gyvūnai buvo pašalinti iš eksperimento pagal "Laboratorinės praktikos Rusijos Federacijoje taisykles", patvirtintas Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos 2003 m. birželio 19 d. įsakymu Nr. 267, ir Rusijos nacionalinį standartą. Federacija GOST R 53434-2009 „Geros laboratorinės praktikos principai“.
Naudojome 6 Y. pestis subsp. pestis ir Y. pestis subsp. Altaica iš Ir-
1 lentelė
Ištirtų maro mikrobo padermių charakteristikos
Padermė Išskyrimo vieta Plazmidės sudėtis Virulentiškumas baltosioms pelėms (RbO), m.c.
Y. pestis subsp. pestis I-2638 Tuva natūralaus maro židinys pYP+pYV+pTP33+pYT+ 10 / labai virulentiškas
Y. pestis subsp. pestis I-3479 Irkutsko kovos su maru institutas pYP+pYV-pTP33+pYT+ avirulentinis
Y. pestis subsp. pestis I-3480 Irkutsko kovos su maru institutas pYP-pYV-pTP33+pYT+ avirulent
Y. pestis subsp. altaica I-2359 Gorno-Altajaus natūralaus maro židinys pYP+pYV+pYT+ 4 x 104/silpnai virulentiškas
Y. pestis subsp. altaica I-2948 Gorno-Altaja natūralaus maro židinys pYP-pYV+pYT+ 3 x 108 / liekamasis virulentiškumas
Y. pestis subsp. altaica I-2948/3 Irkutsko kovos su maru institutas pYP-pYV-pYT+ avirulent
Rospotrebnadzoro Kutsko kovos su maru institutas (1 lentelė).
Nepažeistos baltos pelės buvo suskirstytos į 6 eksperimentines ir 1 kontrolines grupes po 25 peles. Eksperimentinių grupių gyvūnai intraperitoniniu būdu buvo užkrėsti Y. pestis 1 x 106 mc koncentracijos 0,5 ml tūryje. Pirmajai eksperimentinei gyvūnų grupei buvo suleista dviejų dienų Y. pestis subsp., auginama 28 °C temperatūroje. pestis I-2638, II grupė - Y. pestis subsp. pestis I-3479, III grupė - Y. pestis subsp. pestis I-3480, IV eksperimentinės grupės gyvūnai buvo užkrėsti etalonine Y pestis subsp. Gorno-Altaja paderme. altaica I-2359, V grupė - Y. pestis subsp. altaica I-2948, VI grupė - su Y. pestis subsp. altaica I-2948/3.
Medžiagos mėginiai iš eksperimentinių gyvūnų (pilvaplėvės skysčio) buvo imami po 30, 60, 90, 120 ir 180 minučių. Bendras branduolinių ląstelių skaičius 1 ml pilvaplėvės skysčio buvo suskaičiuotas fiksuotuose preparatuose, nudažytuose standartiniais metodais. Bakteriologinei analizei atlikti širdies kraujas ir pilvaplėvės skystis (po 0,1 ml) buvo pasėti ant kietos maistinės terpės (Hottinger agaras, pH 7,2).
Darbe buvo naudojami tiriamieji mikroskopiniai metodai. Kiekybinis bendro leukocitų skaičiaus įvertinimas atliktas naudojant vieningą ląstelių skaičiavimo metodą Gorjajevo kameroje. Skirtingų tipų leukocitų procentas buvo atliktas pilvaplėvės skysčio morfologinio tyrimo metodu tepinėliuose. Tiriant preparatus kompiuterine programa „MoticImagesPlus“ (2 versija) buvo atliktas diferencijuotas audinių bazofilų (TC) skaičiavimas, išmatuotas jų skersmuo ir plotas. MC aktyvacijos laipsnis buvo įvertintas pagal ląstelių degranuliacijos indeksą (IDTC) – degranuliuotų stiebo bazofilų procentinį santykį su bendru jų skaičiumi.
Automatinė vaizdo analizė atlikta naudojant Zeiss šviesos mikroskopą (Vokietija) su Moticam 2000 vaizdo kamera, raiška 1392 x 1040 pikselių, apytiksl. 10, t. 100.
Tyrimo rezultatų reikšmingumas nustatytas taikant matematinius statistinio apdorojimo metodus, taikant lyginamąją analizę pagal Stjudento t-testą ir naudojant kompiuterinę programą Statistica, 6.0 versiją (StatSoft Inc. 19842001, IPHI 31415926535897) ir programinį paketą.
Microsoft Office Excel (2003). Rezultatai buvo laikomi reikšmingais, palyginti su kontrole p< 0,05.
REZULTATAI IR DISKUSIJA
Bendras ląstelių skaičius nepažeistų gyvūnų pilvaplėvės skystyje yra 4,3 ± 0,9 x 103 1 cm3, o makrofagai yra vyraujantis ląstelių tipas ir sudaro 60,5 ± 5,6 % viso 17,0 ± 2,8 %; 5,5 ± 0,8 % yra mezotelio ląstelės ir kiti ląstelių elementai.
Užkrėstoms baltosioms pelėms stebimas bendro branduolinių ląstelių skaičiaus pasikeitimo faziškumas. Gyvūnams, užsikrėtusiems virulentine Y. pestis subsp. pestis I-2638, po 30 min bendras branduolinių ląstelių skaičius smarkiai padidėja iki 1,5 ± 0,4 x 104 1 cm3, o tai yra 3,4 karto didesnis nei nepažeistų gyvūnų. Iki 60 tyrimo minučių rodikliai sumažėja iki nepažeistų verčių, o vėlesniais laikotarpiais toliau mažėja. Citologinis pilvaplėvės skysčio vaizdas turi aiškų ryšį su užkrečiamąja kultūra. I grupės gyvūnams, praėjus 30 minučių po užsikrėtimo, buvo pastebėtas limfocitų skaičiaus padidėjimas, kuris 4 kartus viršijo nepažeistų gyvūnų vertę dėl staigaus monocitų skaičiaus sumažėjimo. Šie pokyčiai buvo aptikti visais stebėjimo laikotarpiais. Baltųjų pelių, užsikrėtusių Y. pestis subsp. pestis I-2638, praėjus 120 minučių nuo eksperimento pradžios, buvo užfiksuotas segmentuotų neutrofilų skaičiaus padidėjimas 2,5 karto, lyginant su kontrole (p< 0,05), и незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов. На последнем сроке исследования в мазках перитонеальной жидкости выявляется большое количество фибробластов, агрегация лимфоцитов и большое количество делящихся клеток.
Baltosios pelės, užkrėstos Y. pestis subsp. altaica I-2359, Y. pestis subsp. pestis I-3479 ir Y. pestis subsp. altaica I-2948/3, 30 min nuo eksperimento pradžios, statistiškai reikšmingų pokyčių nebuvo. Per 180 min branduolinių ląstelių skaičius pilvaplėvės eksudate 2,8 viršija kontrolines vertes (p< 0,01), 1,9 (р < 0,05) и 1,5 раза соответственно. При введении животным Y. pestis subsp. pestis И-3480 и Y. pestis subsp. altaica И-2948 через 30 мин отмечается повышение общего числа ядерных клеток с последующим снижением (120 мин) до уровня контроля, и к 180 мин показатель вновь увеличивается.
Žiūrint visų eksperimentinių grupių gyvūnų pilvaplėvės skysčio tepinėlius, fiksuojamas limfocitų, histiocitų ląstelių proliferacija, eozinofilų, audinių bazofilų, plazmos ląstelių, mezotelio ląstelių ir fibroblastų padidėjimas.
Bazofilų morfologinių savybių, jų skaičiaus ir funkcinio aktyvumo įvertinimas yra svarbus tiriant užsikrėtusių gyvūnų pilvaplėvės skysčio ląstelinę sudėtį.
Nustatyta, kad eksperimentinėse baltosiose pelėse yra pilvaplėvės skysčio audinių bazofilų kiekybinės sudėties pasikeitimo fazė. Padidėjęs jų skaičius gyvūnams, užsikrėtusiems Y. pestis subsp. pestis I-2638, registruojamas praėjus 60 minučių po kultūros įvedimo, 2,6 karto viršijantis nepažeistų gyvūnų vertes (p.< 0,05). Затем данные показатели снижаются (90-120 мин) до значений ин-тактных животных, к 180 мин вновь возрастают, достигая значений 8,5 против 2,5 в контроле (р < 0,05). Часть ТК представлены интестинальными - незрелыми формами (рис. 1), появление которых можно расценивать как процесс компенсации.
Ryžiai. 1. Baltoji pelė, užsikrėtusi Y. pestis subsp. pestis I-2638. pilvaplėvės skystis. žarnyno putliosios ląstelės. Dažymas pagal Romanovskį - Giemsa, SW. x 100.
Pirmaisiais tyrimo terminais netipiniai MC sudarė 21,0 ± 1,8 % bendro MC skaičiaus, paskutiniais terminais šie skaičiai išaugo iki 25,2 ± 2,1 %. Netipiniai TC turi minimalų funkcinį potencialą ir yra daug mažesni. Ląstelės skersmuo yra 6,8-8,6 μm, tai yra vidutiniškai 2,3 karto mažiau (p< 0,05), по сравнению с диаметром типичных ТК. Таких клеток значительно меньше в перитонеальной жидкости белых мышей, зараженных Y. pestis subsp. altaica И-2359, и только в период 120-180 мин после заражения отмечаются единичные интестинальные тканевые базофилы. У животных других опытных групп атипичные ТК не выявляются.
Apskritai TC sistemos aktyvavimas atspindi bendrą adaptyvų organizmo restruktūrizavimą reaguojant į antigeno įvedimą. Audinių bazofilų degranuliacija vyksta pilnos granulės egzocitozės keliu (2 pav.). Audinių bazofilų funkcinis aktyvumas eksperimentinių gyvūnų pilvaplėvės skystyje turi fazinį pobūdį. Pažymėtas aukščiausias IDTK
baltosioms pelėms praėjus 60 minučių po užsikrėtimo Y. pestis subsp. pestis I-2638 - 3,9 ± 0,6, tai yra 18,5 karto (p< 0,01) выше значения у интактных животных, затем показатель резко снижается, но к 180 мин исследований он вновь повышается, превышая значение в контрольной группе в 4,4 раза (р < 0,01). У селекционных клонов Y. pestis subsp. pestis И-3479 и И-3480 максимальное значение индекса дегрануляции имеет место через 90 мин от начала опыта и составляет 2,0 ± 0,3 и 1,3 ± 0,4 соответственно, при этом у белых мышей II опытной группы показатели во все сроки исследования были выше, чем у животных III опытной группы.
Ryžiai. 2. Baltoji pelė, užsikrėtusi Y. pestis subsp. pestis I-2638. pilvaplėvės skystis. Putliųjų ląstelių. Degranuliacija. Dažymas pagal Romanovskį - Giemsa, SW. x 100.
Ryškiausias audinių bazofilų pokyčių fazinis pobūdis stebimas IV eksperimentinės grupės baltosioms pelėms. Didžiausia IDTC reikšmė patenka į antrąjį ir ketvirtąjį tyrimo etapus, 5,8 ir 7,4 karto viršijant nepažeistų gyvūnų vertes (p< 0,05) соответственно. У особей, зараженных Y. pestis subsp. altaica И-2948/3, только на двух сроках исследования (60-90 мин) регистрируется увеличение дегрануляции тучных клеток в 3,6 и 2,6 раза соответственно (р < 0,05), в другие сроки данные статистически не значимы. У белых мышей V опытной группы максимальное значение ИДТК приходится на второй и последний срок исследования - 0,99 и 0,92 у. е., при в контроле отмечается 0,21 у. е.
IŠVADA
Taigi infekcinio proceso vystymasis pirmosiomis valandomis po maro patogeno inokuliacijos priklauso nuo jo plazmidės profilio, nes ryškiausi pilvaplėvės skysčio kiekybinės ir kokybinės ląstelių sudėties pokyčiai buvo nustatyti eksperimentiniams gyvūnams, užsikrėtusiems štamais. kuriuose yra pYP+pYV+pYT+.
Eksperimento metu atskleistas fazių modelis, susijęs su putliųjų ląstelių kiekybinės sudėties pokyčiu pilvaplėvės skystyje, ypač asmenims, užsikrėtusiems virulentiniu Y. pestis subsp. pestis I-2638 (pYP+pYV+pTP33+pYT+), taip pat nesubrendusių ir netipinių MC formų buvimas rodo kompensacinių procesų vystymąsi.
Apskritai putliųjų ląstelių sistemos aktyvacija atspindi bendrą adaptyvų organizmo restruktūrizavimą, reaguojant į antigeno įvedimą.
LITERATŪROS NUORODOS
1. Anisimovas A.N. Ypestis veiksniai, užtikrinantys maro sukėlėjo cirkuliaciją ir išsaugojimą natūralių židinių ekosistemose. 1 pranešimas // Molecular Genetics, Microbiol. ir virusolis. - 2002. - Nr. 3. - S. 3-23.
Anisimovas A.N. Y. pestis veiksniai, užtikrinantys maro sukėlėjo cirkuliaciją ir išsaugojimą natūralių židinių ekosistemose. Report I // Molekuljarnaja genetika, mikrobiol. aš virusas. - 2002. - N 3. - P. 3-23. (angliškai)
2. Balakhonovas S.V. pla, pstl ir cafl genų nukleotidų sekų aptikimas Yersinapestis padermių 33 kd kriptinėje plazmidėje iš Tuva maro židinio // 8th Int. Symp. ant Jersinijos. - Turku, Suomija, 2002. - Nr. 10. - S. 352-355.
Balakhonovas S.V. Pla, pstl ir cafl genų nukleotidų sekų aptikimas kriptinėje plazmidėje 33 kb Yersinia pestis padermėse iš Tuva maro židinio // 8th Int. Symp. ant Jersinijos. - Turku, Suomija, 2002. - N 10. - P. 352-355. (angliškai)
3. Vityazeva S.A., Starovoitova T.P., Bushkova A.V. Audinių bazofilai kaip didelės APUD sistemos ląstelių populiacijos atstovai. - Dep. VINITI Nr.376-B2010 2010-06-17. – 18 s.
Vityazeva S.A., Starovoytova T.P., Bushkova A.V. Audinių bazofilai kaip daugelio APUD sistemos ląstelių populiacijos atstovai. - Dep. į VINITI N 376-B2010 2010-06-17. – 18 val. (angliškai)
4. Krasnozhenovas E.P., Fiodorovas Yu.V. Infekcinio proceso įtaka audinių bazofilų morfofunkcinėms savybėms // Zh. mikrobiol., epidemiol. ir imunol. - 1996. - Nr.1. - S. 107-108.
Krasnozhenovas E.P., Fedorovas Yu.V. Infekcinio proceso įtaka morfofunkcinėms savybėms
audinių bazofilų // Zhurn. mikrobiol., jepidemiolis. i imunol. - 1996. - N 1. - P. 107-108. (angliškai)
5. Lebedeva S.A., Trukhachev A.L., Ivanova V.S., Arutyunov Yu.I. ir kt., Maro sukėlėjo kintamumas ir jo diagnozavimo problemos / Red. S.A. Lebedeva. - Rostovas prie Dono: Antey, 2009. - 533 p.
Lebedeva S.A., Trukhačiovas A.L., Ivanova V.S., Arutyunov Yu.I. ir kt. Maro infekcijos sukėlėjo įvairovė ir diagnostikos problemos / Red. pateikė S.A. Lebedeva. - Rostovas prie Dono: Antei, 2009. - 533 p. (angliškai)
6. Menšikovas V.V. ir kt Laboratorinių tyrimų metodai klinikoje. - M.: Medicina, 1987. - 365 p.
Menšikovas V.V. ir kt. Laboratoriniai tyrimo metodai klinikoje. - Maskva: Medicina, 1987. - 365 p. (angliškai)
Laisvo skysčio kaupimasis pilvo ertmėje atsiranda dėl uždegiminės reakcijos, limfos nutekėjimo ir kraujotakos pažeidimo dėl įvairių priežasčių. Panaši būklė vadinama ascitu (lašėjimas), jos atsiradimas gali sukelti rimtų pasekmių žmonių sveikatai.
Pilvaplėvėje susikaupęs skystis yra ideali buveinė patogeninei mikroflorai, kuri yra peritonito, hepatorenalinio sindromo, bambos išvaržos, hepatinės encefalopatijos ir kitų ne mažiau pavojingų patologijų sukėlėjas.
Ascitui diagnozuoti naudojamas vienas saugiausių ir neinvazinių, tačiau itin tikslių metodų – tyrimas naudojant ultragarso bangas. Skysčio buvimas pilvo ertmėje ultragarsu nustatomas taip, kaip nurodė gydantis gydytojas, remdamasis esamais klinikiniais patologinio proceso požymiais.
Pilvo ertmė yra atskira anatominė zona, kuri nuolat išskiria drėgmę, kad pagerintų pilvaplėvės visceralinių lakštų slydimą. Paprastai šis išsiliejimas gali dinamiškai įsisavinti ir nesikaupti jam patogiose vietose. Savo straipsnyje norime pateikti informaciją apie nenormalaus skysčių rezervo priežastis, patologinės būklės diagnozę ultragarsu ir efektyvius jos gydymo metodus.
Kodėl laisvas skystis kaupiasi pilvo ertmėje?
Ascitas išsivysto dėl įvairių patologinių procesų dubens organuose. Iš pradžių susikaupęs transudatas nėra uždegiminio pobūdžio, jo kiekis gali svyruoti nuo 30 ml iki 10-12 litrų. Dažniausios jo vystymosi priežastys yra baltymų, užtikrinančių nepralaidumą audiniams ir takams, kurie praleidžia limfą ir cirkuliuojantį kraują, sekrecijos pažeidimas.
Šią būklę gali išprovokuoti įgimtos anomalijos ar kūno vystymasis:
- kepenų cirozė;
- lėtinis širdies ar inkstų nepakankamumas;
- portalinė hipertenzija;
- baltymų badas;
- limfostazė;
- tuberkulioziniai ar piktybiniai pilvaplėvės pažeidimai;
- diabetas;
- sisteminė raudonoji vilkligė.
Dažnai vandenligė išsivysto formuojantis į navikus panašiems dariniams pieno liaukose, kiaušidėse, virškinimo organuose, serozinėse pleuros ir pilvaplėvės membranose. Be to, laisvas skystis gali kauptis pooperacinio laikotarpio komplikacijų fone, pilvaplėvės pseudomiksomą (gleivių sankaupą, kuri laikui bėgant persitvarko), amiloidinę distrofiją (baltymų apykaitos sutrikimus) ir hipotiroidinę komą (miksedemą).
Dropsijos susidarymo mechanizmas yra skysčių nutekėjimas iš pagrindinių limfinių latakų, kraujagyslių ir organų audinių į pilvo ertmę.
Ascito požymiai
Ankstyvosiose šios būklės vystymosi stadijose pacientai nesiskundžia, laisvo skysčių susikaupimą galima nustatyti tik ultragarsu. Matomi simptomai atsiranda, kai transudato kiekis viršija pusantro litro, žmogus jaučia:
- pilvinės pilvo dalies ir kūno svorio padidėjimas;
- bendros gerovės pablogėjimas;
- pilnumo jausmas pilvo ertmėje;
- apatinių galūnių ir kapšelio audinių patinimas (vyrams);
- raugėjimas;
- rėmuo;
- pykinimas;
- sunku kvėpuoti;
- vidurių pūtimas;
- tachikardija;
- bambos mazgo išsikišimas;
- diskomfortas ir skausmas pilvo srityje;
- išmatų ir šlapinimosi sutrikimai.
Kai pilvaplėvėje susikaupia daug efuzijos, žmogus gali išgirsti būdingą skysčio purslą ir jausti bangą.
Jei ultragarsinis pilvo ertmės tyrimas parodė drėgmės perteklių, gydantis gydytojas turi tiksliai nustatyti pagrindinę patologinės būklės priežastį. Susikaupusio transudato išsiurbimas nėra veiksmingas ascito gydymas.
Pasiruošimas ultragarsui ir jo eiga
Šis tyrimas neturi jokių kontraindikacijų ar apribojimų, skubiais atvejais jis atliekamas be išankstinio paciento paruošimo. Planuojamai procedūrai reikia patobulinti patologinių organų pokyčių vizualizaciją. Likus 3 dienoms iki tyrimo, pacientui rekomenduojama iš dietos neįtraukti maisto produktų, kuriuose yra daug skaidulų ir didėja dujų susidarymas.
Tyrimo išvakarėse išgerkite vidurius laisvinančių vaistų arba pasidarykite valomąją klizmą. Norint sumažinti dujų kaupimąsi žarnyne ultragarso dieną, reikia vartoti Mezim arba aktyvintąją anglį. Šiuolaikiniai ultragarsinės diagnostikos metodai leidžia nustatyti labiausiai tikėtinas laisvo skysčio kaupimosi pilvo ertmėje vietas.
Todėl kvalifikuoti specialistai tiria šias anatomines zonas:
- Viršutinės pilvaplėvės „grindys“, esančios po diafragma. Ypatingą diagnostinę reikšmę turi tarpai, esantys po kepenimis ir suformuoti iš pagrindinės plonosios žarnos dalies – kylančios ir besileidžiančios storosios žarnos dalys. Paprastai vadinamieji šoniniai kanalai neegzistuoja – pilvaplėvės dangalai puikiai priglunda prie žarnyno.
- Mažasis dubens, kuriame, vystantis patologiniams procesams, gali kauptis efuzija, tekanti iš šoninių kanalų.
Dėl bet kokių priežasčių pilvaplėvėje susikaupusios drėgmės fizinės ypatybės neleidžia atsispindėti ultragarso bangai, dėl šio reiškinio diagnostikos procedūra yra kuo informatyvesnė. Efuzijos buvimas tiriamose anatominėse erdvėse sukuria tamsų judantį fokusą aparato monitoriuje. Nesant laisvo skysčio, diagnostika trunka ne ilgiau kaip 5 minutes.
Drėgmės pertekliui aptikti ultragarsinio aparato zondas perkeliamas išilgai priekinės ir vidurinės pažasties linijos abiejose paciento kūno pusėse nuo pilvo viršaus iki apačios.
Jei transudato aptikti neįmanoma, netiesioginiai požymiai gali rodyti jo buvimą:
- gaubtinės žarnos kilpų poslinkis;
- garso pokytis perkusijos metu (tapšnojant) – būgnelis viršutinėse pilvaplėvės dalyse, bukas apatinėje.
Pilvo lašelių tipai ultragarsu
Tarptautinė ligų klasifikacija ascito neišskiria kaip atskiros ligos – ši būklė yra kitų patologinių procesų paskutinių stadijų komplikacija. Pagal klinikinių simptomų ryškumą išskiriamos šios ascito formos:
- pradinis - pilvo viduje susikaupusio vandens kiekis siekia 1,5 litro;
- su vidutiniu kiekiu skysčio- pasireiškiantis kojų patinimu, pastebimu krūtinės ląstos padidėjimu, dusuliu, rėmuo, vidurių užkietėjimu, sunkumo jausmu pilve;
- masyvi (išsiliejimo tūris yra daugiau nei penki litrai) - pavojinga būklė, kuriai būdinga pilvo ertmės sienelių įtampa, širdies ir kvėpavimo sistemų funkcijos nepakankamumo išsivystymas bei transudato infekcija.
Bakteriologiškai vertinant laisvo skysčio, kuris gaminamas specialiomis laboratorinėmis sąlygomis, kokybę, išskiriama sterili (patogeninių mikroorganizmų nebuvimas) ir infekuota (patogeninių mikrobų buvimas) lašeliai.
Remiantis diagnostinėmis prognozėmis, yra ascitas, kurį galima gydyti vaistais, ir stabili patologinė būklė (pasikartojantis arba negydomas).
Kas daroma patvirtinus patologiją ultragarsu?
Terapinių priemonių eiga priklauso nuo to, kokia liga sukėlė drėgmės perteklių pilvaplėvėje. Norėdami tiksliai diagnozuoti patologinį procesą, gydytojai atlieka išsamų paciento tyrimą, įskaitant:
- biocheminiai ir bendrieji klinikiniai kraujo ir šlapimo tyrimai;
- onkologinių žymenų ir elektrolitų apykaitos rodiklių tyrimas;
- krūtinės ląstos ir pilvo ertmių tyrimo rentgenografija;
- koagulograma – krešėjimo sistemos parametrų įvertinimas;
- kraujagyslių angiografija, leidžianti įvertinti jų būklę;
- Pilvo MRT arba CT;
- hepatoscintigrafija – šiuolaikinė kepenų tyrimo technika naudojant gama kamerą, leidžianti vizualizuoti organą;
- diagnostinė laparoskopija su gydomąja ascitinio skysčio punkcija.
Transudatui išsiurbti iš pilvo ertmės taikomas gydomosios laparocentezės metodas – priekinėje pilvo sienelėje atliekama punkcija, per kurią pašalinamas skysčių perteklius.
Sergantiesiems kepenų ciroze rekomenduojamas intrahepatinis portosisteminis šuntavimas, kurio metodika – metalinio tinklelio stento įdėjimas, siekiant sukurti dirbtinį ryšį tarp apykaklės ir kepenų venų. Jei liga sunki, būtina organų transplantacija.
Baigdamas aukščiau pateiktą informaciją, norėčiau dar kartą pabrėžti, kad laisvo skysčio kaupimasis pilvo ertmėje yra laikomas nepalankiu pagrindinės ligos komplikuotos eigos pasireiškimu. Ascito išsivystymas gali išprovokuoti širdies ir blužnies funkcinės veiklos pažeidimą, vidinį kraujavimą, peritonitą, smegenų edemą.
Pacientų, sergančių masine pilvo pūtimo forma, mirtingumo procentas siekia 50%. Priemonės, užkertančios kelią šiai patologinei būklei, yra savalaikis infekcinių ir uždegiminių procesų gydymas, tinkama mityba, atsisakymas vartoti alkoholį, saikingas fizinis krūvis, profilaktiniai gydytojų specialistų tyrimai ir tikslus jų rekomendacijų įgyvendinimas.
Kūno skysčių tyrimas apima keletą analitinių disciplinų. Tai apima ląstelių ir kitų dalelių skaičiavimą ir diferencijavimą. Su mūsų XN serijos analizatoriais ir kai kuriais X klasės analizatoriais galima skaičiuoti ir diferencijuoti ląsteles įvairiuose kūno skysčiuose, tokiuose kaip smegenų skystis, serozinis skystis ir sinovinis skystis. Ląstelių skaičiavimas ir diferencijavimas kūno skysčiuose yra svarbus teisingos diagnozės nustatymo proceso aspektas. Tokios analizės gali prireikti dėl įvairių priežasčių, kurios priklauso tik nuo kūno skysčio tipo.
Šių manipuliacijų su kūno skysčiais automatizavimas turi daug pranašumų, palyginti su rankiniais metodais, kuriuose naudojama tradicinė skaičiavimo kamera. Tai greita ir patogu. Tuo pačiu metu analizės kokybė nepriklauso nuo subjektyvaus darbuotojo pasirengimo lygio, dėl kurio šis metodas užtikrina diferencijuoto skaičiavimo tvarkos standartizavimą. Be to, sumažinamas daug laiko atimantis rankinis skaičiavimų skaičius skaičiavimo kameroje.
Kadangi kūno skysčių ląstelės, ypač neutrofilai, greitai degraduoja, mėginys turi būti ištirtas kuo greičiau.
Cerebrospinalinis skystis (CSF)
Smegenų skystis yra skaidrus kūno skystis fiziologinio tirpalo pavidalu, turintis mažai baltymų dėl kraujo ultrafiltracijos. Jis užpildo erdvę tarp kaukolės, smegenų ir skilvelių bei supa nugaros smegenis. CSF tarnauja kaip "amortizatorius" smegenims ir nugaros smegenims, perneša hormonus ir neurotransmiterius, padeda pašalinti toksiškus metabolitus ir suteikia pastovią aplinką smegenims. Sveikas suaugęs žmogus turi nuo 100 iki 150 ml šio skysčio, o paros gamybos lygis paprastai yra apie 500 ml.
Smegenų skysčio ląstelių analizė yra būtina norint nustatyti arba atmesti ligas, kurios veikia centrinę nervų sistemą: bakterijų, virusų, grybelių ar pirmuonių sukeltas infekcijas; uždegimas (pvz., išsėtinė sklerozė arba ūminis idiopatinis polineuritas); meningitas (pvz., ląstelės iš periferinių navikų).
Mėginiai daugiausia imami juosmenine punkcija, rečiau cisternaline punkcija. Pacientams, kuriems yra skilvelių šuntas, pavyzdžiui, po operacijos arba gydant hidrocefaliją, mėginiai taip pat gali būti paimami iš šunto. CSF rinkimas yra įprasta procedūra, tačiau ji vis tiek kelia tam tikrą pavojų, todėl CSF yra vertinga medžiaga.
Pleuros skystis
Pleuros skystis kaupiasi tarp dviejų pleuros sluoksnių erdvėje aplink plaučius, vadinamą pleuros ertme. Esant normaliai kūno būklei, pleuros skysčio tūris neviršija 10 ml. Šio skysčio perteklius (pleuros efuzija) laikomas patologija. Šios būklės priežastys gali būti įvairios – nuo ūminio širdies nepakankamumo (dažniausios priežasties) iki pneumonijos, plaučių embolijos, tuberkuliozės ir kt.
Pleuros skysčio ląstelės skaičiuojamos ir diferencijuojamos siekiant nustatyti pleuros efuzijos priežastį ir nustatyti arba paneigti plaučių ar pleuros infekciją bakterijomis, virusais ar pirmuoniais. Pavyzdžiui, didelė neutrofilų koncentracija rodo infekciją, tačiau net ir neinfekciniame pleuros ertmėje gali būti daug leukocitų, nors tokiu atveju gali būti daugiau mononuklearinių ląstelių. Be to, nuolat randama mezotelio ląstelių, o vėžinių – vėžinių. Jei skystis yra kruvinas, tai dažnai yra naviko invazijos rezultatas.
pilvaplėvės skystis
Kaip ir pleuros skystis, pilvaplėvės skystis laikomas nenormaliu, kai viršija tam tikrą tūrį, paprastai 10 ml. Pilvo ertmėje kaupiasi pilvaplėvės skystis. Jei šio skysčio kaupiasi per daug, būklė vadinama ascitu. Daugeliu atvejų ascitas yra kepenų cirozės pasekmė, bet taip pat pasireiškia vėžiu, ūminiu širdies nepakankamumu ir net tuberkulioze. Pilvaplėvės skysčio analizė atliekama siekiant nustatyti jo buvimo priežastį ir nustatyti arba pašalinti peritonitą. Didelė neutrofilų koncentracija paprastai rodo infekciją, o kruvinas ascitas dažniausiai yra naviko invazijos rezultatas.
perikardo skystis
Perikardo efuzija – tai nenormalus skysčio susikaupimas perikardo ertmėje, kurio tūris normalioje būsenoje neviršija 20-50 ml. Perikardo efuzija gali atsirasti dėl perikardito, virusinių infekcijų, uždegiminių sutrikimų, inkstų nepakankamumo, širdies chirurgijos ir kt. Kalbant apie kitus serozinius kūno skysčius (pleuros skystį, pilvaplėvės skystį), jų analizė daugiausia skirta nustatyti jų etiologiją arba aptikti ar pašalinti infekcijos.
sinovijos skystis
Sinovinis skystis yra skaidrus kūno skystis, esantis sąnario ertmėje, kuris sumažina trintį tarp sąnarių kremzlių judant. Sergant artritu ir infekcija, šio skysčio tūris didėja. Ląstelių skaičius ir diferenciacija gali padėti nustatyti uždegiminį ar infekcinį sąnario išsiliejimo pobūdį. Labai didelė baltųjų kraujo kūnelių koncentracija (galbūt daugiau nei 100 000/µl), kai vyrauja neutrofilai, rodo, kad sąnaryje yra infekcija.
Skystis, susidarantis nuolatinės ambulatorinės peritoninės dializės (CAPD) metu
Nepertraukiamos ambulatorinės peritoninės dializės (CAPD) metu gaminamas skystis nėra natūralus kūno skystis, nes jis nesigamina fiziologiškai ar dėl ligos, o yra tik ligos gydymo pasekmė. CAPD procesas yra hemodializės alternatyva pacientams, sergantiems inkstų liga. Šiame procese paciento pilvo ertmė naudojama kaip membrana, per kurią osmoso būdu iš kraujo pašalinami skysčiai ir medžiagos. Ši procedūra naudojama esant įprastoms pilvo ertmės infekcijoms. Padidėjęs baltųjų kraujo kūnelių skaičius ir didelis neutrofilų skaičius gali rodyti peritonitą, o eozinofilija paprastai laikoma antriniu kateterio naudojimo poveikiu.
Yra daug priežasčių, dėl kurių padidėja pilvaplėvės skysčio tūris. Jis gali būti hemoraginis ir po kepenų, blužnies, kasos ar inkstų plyšimo ar suspaudimo arba pilvo kraujagyslių plyšimo. Jis taip pat gali būti užkrėstas dėl tuščiavidurių organų plyšimo. Retai pilvaplėvės skysčio tūris padidėja dėl pilvaplėvės dirginimo dėl tulžies pūslės ar kasos plyšimo. Peritonitą gali sukelti šlapimas pilve po šlapimo pūslės plyšimo arba šlapimtakių ar šlaplės sužalojimo ties šlapimo pūslės kakleliu. Kita padidėjusio pilvaplėvės skysčio tūrio priežastis yra žarnų vulvos, sukimasis ar įstrigimas, dėl kurio atsiranda pasyvus kraujagyslių užsikimšimas. Paprastai per rentgeno nuotrauką neįmanoma nustatyti pilvaplėvės skysčio pobūdžio, nors galima daryti tam tikrus apibendrinimus. Kuo didesnis skysčių kiekis, tuo didesnė tikimybė, kad tai yra dėl efuzijos ar šlapimo. Kuo labiau lokalizuotas skysčių kaupimasis, tuo didesnė tikimybė, kad jis užsikrėtęs ar hemoraginis. Norint nustatyti pilvaplėvės skysčio pobūdį, būtina atlikti paracentezę.
Kartais rentgenogramose sunku nustatyti pilvaplėvės skystį. Viskas priklauso nuo jo pasiskirstymo pilvo ertmėje nuotraukos ir tūrio. Jei pilve pasiskirsto daug skysčių, rentgeno nuotrauka parodys pilvo išsiplėtimą ir ryškų intraabdominalinio kontrasto praradimą. Tačiau gali būti neįmanoma nustatyti žarnyno kilpų ir kitų pilvo organų, pvz., šlapimo pūslės, kepenų, blužnies ir pilvo sienelės, serozinio paviršiaus ir dėl to atpažinti šias įprastai matomas struktūras. Šiuo atveju padėties radiografijos technikos naudojimas yra mažai vertingas, nes skysčio negalima perkelti į konkrečią pilvo vietą, kad būtų galima nustatyti jo kilmę.
Jei skysčio tūris yra mažas arba lokalizuotas, radiografinė diagnostika yra dar sunkesnė dėl mažesnio patologijos dydžio. Ši diagnostinė problema gali kilti, kai įtariamas kasos pažeidimas, kai atsirandantis pankreatitas/peritonitas yra lokalizuotas, arba kai yra lokalizuotas žarnyno pažeidimas su pūlingu peritonitu. Tokiais atvejais padėties vaizdavimas arba suspaudimo tyrimai gali būti naudingi bandant perkelti viršutines pilvo struktūras nuo lokalizuoto pilvaplėvės skysčio kaupimosi vietos (3-4 lentelė).
Nepasveikstantiems pacientams numatomas pakartotinis pilvaplėvės ertmės tyrimas, nes gali būti, kad kraujavimas pilvo ertmėje gali būti pastebimas tik praėjus kelioms valandoms po traumos, kai atsistato kraujo tūris ir kraujospūdis normalizuojasi. . Peritonito pirmose rentgenogramose taip pat gali nesimatyti.
3-4 lentelė Padidėjusio pilvaplėvės skysčio tūrio radiografiniai įrodymai
padidėjęs tankis pilvaplėvės ertmėje (3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7 pav.)
nesugebėjimas vizualizuoti kepenų ir (arba) blužnies (3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7 pav.)
nesugebėjimas vizualizuoti šlapimo pūslės (3-7 pav.).
žarnyno serozinio paviršiaus praradimas (3-3, 3-5, 3-7 pav.)
“plaukiojantis” žarnyno kilpos (3-3, 3-6 pav.)
nesugebėjimas vizualizuoti pilvo sienos (3-7 pav.).
Hematogeninė infekcija galimas sergant septiniu (urosepsiu, odontogeniniu sepsiu) arba suåðåíîñ e mikroorganizmaièç bet koks âíåáðþøèííîãî î÷àãà bakteriemijos infekcijos. Todėl, jei pacientams, sergantiems PD peritonitu, pasireiškia sunkūs sisteminiai simptomai, reikia atlikti kraujo pasėlius, nors pasėliai retai būna teigiami.
Transvaginalinė infekcija nutraukiama kiaušintakių perrišimu. Infekcijos šaltinis gali būti intrauteriniai kontracepcijos prietaisai. Netiesioginis šio užsikrėtimo būdo požymis gali būti hemoraginio dializato buvimas menstruacijų metu, laboratoriškai tai patvirtina to paties tipo mikroorganizmų nustatymas dializate ir makšties tepinėlyje. Renkantis antibiotikų terapiją moterims, sergančioms PD peritonitu, reikia atsižvelgti į rifampicino nesuderinamumą su geriamaisiais kontraceptikais.
Išorinio kateterio išėjimo vietos uždegimas ir tunelio infekcija turėtų būti laikomi potencialiai pavojingomis peritonito išsivystymo sąlygomis.
^ PD-PERITONITO KLINIKINĖ NUOTRAUKA.
PD-peritonito inkubacinis laikotarpis paprastai yra 24-48 valandos, kartais gali būti trumpesnis (6-12 valandų). Pagrindiniai peritonito simptomai pacientams, sergantiems PD, ir jų pasireiškimo dažnis pateikti lentelėje. 12.
12 lentelė
PD-PERITONITO SIMPTOMAI (D.J. Leehey e.a., 1994)
| ^
× DAŽNIS % |
|
| Dializės skysčio drumstumas | 99 |
| Pilvo skausmas | 95 |
| Pilvo skausmas palpuojant | 80 |
| Pilvaplėvės dirginimo simptomai | 10-50 |
| Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà | 33-53 |
| Karšta | 30 |
| Šaltkrėtis | 20 |
| Pykinimas ir vėmimas | 30 |
| Leukocitozė | 25 |
| Vidurių užkietėjimas ar viduriavimas | 7-15 |
Dauguma pacientų, sergančių peritonitu, jaučia pilvo skausmą kartu su dializato drumstumu. Tačiau kai kuriais atvejais iš pradžių gali skaudėti be dializės pakitimų, o tik po kito keitimo arba kitą dieną jis tampa drumstas.
Be šių simptomų, kai kuriems pacientams kartais pasireiškia gili hipotenzija ir šokas. Paprastai tai atsitinka esant Staphylococcus aureus arba išmatų floros sukeltam peritonitui (dažnai su pilvo ertmės uždegimo priežastimi).
Peritonito diagnozė pagrįsta bent dviem iš šių požymių:
1. Pilvaplėvės uždegimo simptomai;
2. Drumstas pilvaplėvės skystis su padidintu ląstelių skaičiumi (daugiau nei 100 viename µl), kuriame vyrauja (daugiau nei 50 %) neutrofilų;
3. Bakterijų iš pilvaplėvės skysčio parodymas tepinėlyje arba pasėlyje.
Yra šie PD-peritonito klinikinės eigos variantai:
^ Paprastas peritonitas - greitas simptomų sunkumo sumažėjimas po gydymo pradžios ir visiškas jų išnykimas per 2-3 dienas. Per šį laiką citozė sumažėja, o bakterijų kultūros tampa sterilios. Bet koks simptomų pailgėjimas yra sudėtingos eigos arba netinkamo antibiotikų terapijos parinkimo požymis.
^ Ugniai atsparus peritonitas - peritonitas, negydomas (klinikinio pagerėjimo stoka) per 3-4 dienas. Tepinėlis ir pasėlis turi būti kartojami ir atitinkamai koreguojamas antimikrobinis gydymas. Jei 3-5 dienų modifikuotas intensyvus gydymas nepagerėja, kateteris pašalinamas, o antimikrobinis gydymas (intraveninis arba peroralinis) tęsiamas dar 5-7 dienas. Kelias savaites pacientas perkeliamas į hemodializę, o tada implantuojamas naujas kateteris.
^ Pasikartojantis peritonitas - simptomų ir teigiamų kultūrų (tas pats mikroorganizmas) pasikartojimas po to, kai jie tapo neigiami arba polimorfonuklearinių ląstelių padidėjimas dializate po jų sumažėjimo. Recidyvas rodo arba netinkamą gydymą, arba absceso ertmės, kuri anksčiau buvo neprieinama, atvėrimą (pūlinių formavimasis yra retas, dažniausiai anaerobų ir gramneigiamos floros derinys). Esant abscesui, išmatų flora ir Staphylococcus aureus visada turi būti pašalintos dėl fibrinoaktyvaus poveikio.
^ Pasikartojantis peritonitas - peritonito simptomų pasikartojimas per 4 savaites po gydymo pabaigos. Tai rodo arba netinkamą gydymą, arba esamą infekcijos židinį (kateterio išėjimo vietos uždegimą, tunelio infekciją), iš kurios sėjama. Dažniausiai su S. epidermidis ar gramneigiamu mikroorganizmu siejama, pasitaiko ir kultūrai neigiamų formų. Taktika panaši į refrakterinį peritonitą, gydymo trukmė pailgėja iki 2-4 savaičių. Be to, naudojamas fibrinolizinis gydymas.
^ Pakartotinė infekcija - naujas peritonito epizodas, pasireiškęs praėjus daugiau nei 4 savaitėms po pasveikimo su tuo pačiu ar kitu mikroorganizmu. Turėdami tą patį patogeną, turėtumėte ieškoti vidinio židinio.
^ LABORATORINĖ IR MIKROBIOLOGINĖ PERITONITO DIAGNOSTIKA.
Atsiradus pilvo skausmui ir (arba) dializato drumstimui pacientams, sergantiems PD, reikia atlikti šią diagnostiką:
^ Pilvaplėvės skystis nuo Gramo dėmės.
^ Pilvaplėvės skysčio tyrimas dėl citozės.
^ Pilvaplėvės skysčio tyrimas kultūrai.
Mėginius reikia paimti kuo anksčiau, geriausia iš pirmojo drumsto maišelio. Kelių valandų vėlavimas nuo mėginių paėmimo iki paskiepijimo nesumažina tyrimo kokybės;
Norint padidinti rezultatą, reikia sutelkti didelius kiekius;
Pacientams, jau vartojantiems antibiotikus, mėginius gali prireikti plauti steriliu fiziologiniu tirpalu arba antibiotikus šalinančia jonų mainų derva;
Optimalus kambarys 5-10 ml. dializuokite 2 mėgintuvėliuose su kraujo terpe.
Identifikavimo testai ir antibiograma turi būti atliekami kuo anksčiau, kad būtų galima pasirinkti optimalų gydymą antibiotikais.
Klinikinis kraujo tyrimas.
^ PERITONITO PRIEŽASTYS.
Gram teigiami mikroorganizmai:
Koagulazės neigiamas stafilokokas. H Dažniausiai tai yra Staphylococcus epidermidis, sukeliantis lengvą, gerybinę peritonito formą. Kilmė – oda, įsiskverbimo keliai – intrakateteris arba perikateteris su išorinio kateterio išėjimo vietos uždegimu. Gerai reaguoja į tinkamą antibiotikų terapiją, paprastai simptomai išnyksta po 2-3 gydymo dienų. Ši forma labiausiai tinka gydyti namuose geriamaisiais antibiotikais.
^ Staphylococcus aureus. Sukelia sunkesnį peritonitą, kartais su hipotenzija ir septiniu šoku. Su sunkiais simptomais infekcija paprastai gerai reaguoja į gydymą antibiotikais. Gydymas atliekamas penicilino antibiotikais kartu su rifampicinu. Klinikinis pagerėjimas vyksta lėčiau, kartais randami liekamieji abscesai. Dėl dažno pakartotinio kateterio išėjimo vietos uždegimo ir tunelio infekcijos gali tekti išimti kateterį.
^ Alfa – hemoliziniai streptokokai. Labiausiai paplitęs yra viridescentinis streptokokas, kuris sukelia lengvą peritonito formą, nors pacientai dažnai skundžiasi stipriais pilvo skausmais. Infekcija paprastai gerai reaguoja į penicilino antibiotikus. Be žalinimo, gali dalyvauti ir kitų rūšių alfa-hemoliziniai streptokokai (Str. sanguinis, Str. bovis, Str. anguinosis, Str. MG, Str. mitis). Tikėtina, kad ši infekcija plinta hematogeniniu būdu ir intrakateteriniu būdu iš burnos floros.
Enterokokai. Jie yra išmatų flora ir plinta transmurališkai. Peritonitas su šiuo patogenu neturi išskirtinių gramneigiamos infekcijos požymių. Paprastai jautrūs vankomicinui, nors buvo nustatytos atsparios padermės.
^ difteroidai, propionobakterijos . Odos mikroorganizmai, infekcijos kelias yra intrakateteris. Dauguma gerai reaguoja į daugelį antibiotikų.
Gramneigiami organizmai.
Enterobakterijos. Labiausiai tikėtina, kad jie apibūdina tiesioginį pilvaplėvės ertmės užteršimą išmatomis, nors nedidelis kiekis gali būti pasėtas iš odos. Jei iš dializato auginamas daugiau nei vienas gramneigiamas mikroorganizmas, reikia apsvarstyti žarnyno perforaciją. Gydymas paprastai būna sėkmingas aminoglikozidais ir cefalosporinais.
^ Pseudomonas aeruginosa . Šios etiologijos peritonito gydymas yra sunkus, dažniausiai prieš peritonitą arba jį lydi išorinio kateterio išėjimo vietos infekcija, daugybinių intraabdominalinių abscesų susidarymas, galimas sepsis. Kartu su Staphylococcus aureus, ši infekcija yra dažniausia PD pacientų kateterio pašalinimo priežastis. Gydymas prasideda aminoglikozidais ir antipseudomoniniais antibiotikais.
Acinetobacter. Liga neturi būdingų požymių, manoma, kad infekcija yra iš aplinkos, dažniausiai iš vandens. Gerai reaguoja į tinkamą antibiotikų terapiją.
^ Kiti mikroorganizmai . Aprašyti įvairių mikroorganizmų (Hemophilus, Neisseria, Flavobacteria, Campylobacter ir kt.) sukeltų peritonito epizodai. Tai rodo, kad daugelis mikroorganizmų gali būti potenciali PD-peritonito priežastis arba pakankamai dideliais kiekiais pasėti į PD pacientų pilvaplėvės ertmę.
Anaerobai.
Klostridijos, bakterioidai. Šių bakterijų sėjimas yra išmatų užterštumo rodiklis. Nors ir retai, jie sukelia sunkų peritonitą su dideliu polinkiu į abscesų susidarymą, dažniausiai reikalaujantį laparotomijos.
Mikobakterijos.
Mycobacterium tuberculosis daugeliu atvejų pastebėta pacientams, sergantiems tuberkulioze ir netinkamai gydant. Pasiskirstymo būdas yra hematogeninis. Didelės rizikos pacientams, kuriems yra padidėjusi citozė, kai vyrauja monocitinės ląstelės, ir pakartotinės neigiamos kultūros, reikia įtarti tuberkuliozinį peritonito pobūdį. Gali būti nurodyta pilvaplėvės biopsija. Tuberkulino testas nepatikimas dėl blogo odos atsako pacientams, sergantiems galutine LŠL stadija. Gydymas susideda iš ilgalaikės antituberkuliozinės chemoterapijos ir pilvaplėvės kateterio pašalinimo.
Peritonitas, kurį sukelia Mikobakterijos chelonei, pažymėtas su pertrūkiais PD. Gali būti, kad infekcija patenka per vandenį. Pastebėtas Mycobacterium fortuitum sukeltas peritonitas.
Grybai.
^ Mielių grybai dažniausiai sukelia grybelinį PD-peritonitą. Labiau tikėtini infekcijos keliai yra intrakateteris ir perikateteris, taip pat reikėtų atsižvelgti į makšties kelią. Mielių infekciją sunku gydyti priešgrybeliniais antibiotikais ir ji yra atspari fagocitų gynybos mechanizmams. Vien dažniausiai vartojamo 5-fluorocitozino trūksta dėl spartaus atsparumo vystymosi. Amfoterricinas B neskiriamas į pilvaplėvės ertmę dėl dirginančio ir skausmą sukeliančio poveikio. Gydymas amfotericinu, mikonazolu, ketokonazolu su 5-fluorocitozinu arba be jo yra neveiksmingas, todėl sprendimą pašalinti pilvaplėvės kateterį reikia priimti anksti. Ištraukus kateterį, peritonito simptomai greitai išnyksta. Jei kateterio pašalinti nepavyksta ir bandoma gydyti antibiotikais, naudinga pacientą pakeisti protarpine PD.
^ gijiniai grybai retai užkrečia kateterį ir sukelia peritonitą, tačiau kadangi dauguma jų yra atsparūs priešgrybeliniams antibiotikams, gali prireikti anksti pašalinti kateterį.
Atsparus grybelinis peritonitas primena infekciją, kurią sukelia mikroorganizmai, kurie kolonizuoja silikono kateterį ir sudaro antibiotikams atsparią bioplėvelę. Būtent tai dažnai lemia kateterio pašalinimo taktiką, siekiant pašalinti infekciją.
^ Kriptogeninė infekcija.
Drumstų ir neigiamų kultūrų diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama esant tokioms sąlygoms: netinkama kultivavimo technika, gydymas antibiotikais prieš kultūrą, cheminis peritonitas, pilvo navikas, chilozinis ascitas, eozinofilinis peritonitas, pankreatitas, sklerozuojantis peritonitas, ovuliacija arba menstruacijos.
"Sterilus" arba aseptinis peritonitas. Paprastai ši būklė yra susijusi su mikrobiologinio tyrimo arba mėginio tyrimo defektais po antibiotikų vartojimo. Sterilaus peritonito dažnis svyruoja nuo 2 iki 20 proc.
^ Eozinofilinis peritonitas . Paprastai stebimas ankstyvuoju laikotarpiu po kateterio implantacijos. Kartais, bet ne visada, siejama su eozinofilija. Paprastai tai nėra lydima bakterijų išskyrimo kultūroje. Paprastai pacientai nejaučia skausmo ir nekarščiuoja, tik drumsčia dializatas. Ši būklė praeina savaime per 2 dienas be gydymo ar kitų komplikacijų. Manoma, kad eozinofilinis peritonitas yra susijęs su cheminiais dirgikliais, nuplaunamais iš pilvaplėvės kateterio, greitkelių arba vartojant vaistus, kuriems pacientas yra padidėjęs.
^ Neutrofilinis peritonitas . Dializės neutrofilija be sėjamųjų bakterijų atsiranda sergant ligomis, kurias lydi viduriavimas, taip pat kai endotoksinas patenka į pilvo ertmę.
^ Cheminis peritonitas . Aseptinis cheminis peritonitas buvo aprašytas PD praktikos pradžioje. Dializato drumstumo atvejai aprašyti vartojant vankomicino į pilvaplėvės ertmę.
^ Kruvinas dializatas . Kai kuriems pacientams jis stebimas menstruacijų ar ovuliacijos metu. Paprastai neturi jokių pasekmių ir praeina po kelių keitimų.
Pankreatitas. Paprastai patvirtina klinikinis vaizdas, bent tris kartus padidėjęs amilazės ir dializato kiekis kraujyje, rentgeno duomenys.
Chylous ascitas turi būdingą citozę.
^ PERITONITO GYDYMAS.
Àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ.
Gramteigiamos floros identifikavimas (1 schema).
Paprastai gramteigiamus patogenus galima nustatyti per 24–48 valandas 70–90% atvejų. Jei aptinkamas enterokokas, cefalosporinas pakeičiamas ampicilinu, kurio dozė yra 125 mg / l, kiekvieną kartą keičiant, aminoglikozidų terapija gali būti tęsiama, atsižvelgiant į patogeno jautrumą. Kadangi enterokokai dažnai kolonizuoja virškinamąjį traktą, juos nustatant patartina neįtraukti intraabdominalinės patologijos. Taip pat būtina tęsti pilvaplėvės kultūros tyrimą, nes kartu su enterokokais dializate galima aptikti ir kitų, ne taip greitai besidalijančių mikroorganizmų.
Nustačius Staphylococcus aureus, tolesnė gydymo taktika grindžiama jo jautrumu meticilinui. Jei patogenas jautrus meticilinui (taigi ir cefalosporinams), aminoglikozidų vartojimą reikia nutraukti. Be to, kadangi nuo empirinės terapijos pradžios iki identifikavimo praeina 24-48 valandos, galima įvertinti empirinės terapijos efektyvumą. Jei gydymas yra veiksmingas, reikia tęsti empiriškai parinkto antistafilokokinio vaisto skyrimą; jei klinikinio pagerėjimo nepakanka, reikia pridėti 600 mg rifampino per parą per 1 arba 2 dozes į intraperitoninį cefalosporinų gydymą. aminoglikozidų vartojimą reikia nutraukti. Kaip alternatyva cefalosporinui, galima vartoti 125 mg/l nafciliną į pilvaplėvės ertmę kiekvieną kartą keičiant.
Nustačius meticilinui atsparų Staphylococcus aureus, aminoglikozido vartojimą reikia nutraukti ir cefalosporiną pakeisti klindamicinu arba vankomicinu. Vankomicino 2 g (30 mg/kg) dozė gali būti skiriama į pilvaplėvės ertmę kartą per 7 dienas. Išlaikant likutinę diurezę daugiau nei 500 ml per parą, intervalas tarp dozių turi būti 5 dienos. Kaip alternatyva vankomicinui, galima vartoti teikoplaniną po 15 mg/kg kas 5–7 dienas. Vartojant vankomiciną pediatrinėje praktikoje, pirmenybė turėtų būti teikiama nuolatiniam, o ne protarpiniam vartojimui.
Nustačius kitokį nei Enterococcus ir Staphylococcus aureus gramteigiamą patogeną, gydymą cefalosporinais reikia tęsti ir aminoglikozidų vartojimą nutraukti. Nustačius staphylococcus epidermidis, santykinai atsparų cefalosporinams, galima tęsti gydymą didelėmis cefalosporinų dozėmis (mažiausiai 100 mg/l) arba klindamicinu ar vankomicinu (meticilinui atsparaus staphylococcus epidermidis atvejais). Taip pat pirmenybė turėtų būti teikiama vankomicinui, jei per 48 valandas nėra klinikinio pagerėjimo arba pasikartojantis (pasikartojantis) peritonitas. Esant nekomplikuotoms infekcijoms, antrą gydymo savaitę galima vartoti geriamuosius pirmosios kartos cefalosporinus (cefradiną 250 mg qid arba cefaleksiną 500 mg qid).
1 schema. Antibiotikų terapijos taktika nustatant gramteigiamą florą
Pagal sėjos rezultatus nustatyto patogeno nebuvimas (2 schema).
Maždaug 20% atvejų ligos sukėlėjas negali būti nustatytas dėl įvairių techninių ar medicininių priežasčių. Remiantis sukaupta patirtimi, šiuo atveju, nesant gramneigiamų patogenų su Gramo dėme ir teigiamu gydymo efektu 4-5 dienas, patartina tęsti gydymą tik cefalosporinu ir nutraukti aminoglikozido vartojimą. Bendra gydymo antibiotikais trukmė turi būti ne trumpesnė kaip 14 dienų. Kita vertus, nesant klinikinio pagerėjimo, būtinas pakartotinis tyrimas, daugiausia dėmesio skiriant mikobakterijoms.
2 schema. Antibiotikų terapijos taktika nenustačius patogeno
Gramneigiamų patogenų nustatymas kultūroje (3 schema).
Nustačius vieną cefalosporinams jautrų patogeną, pvz., E. coli, Klebsiella ar Proteus, gydymo aminoglikozidais tęsti nereikia. Kadangi tikslas yra naudoti siauriausio spektro antibiotiką, kad būtų sunaikintas nustatytas patogenas, plataus spektro vaistų naudojimas turėtų būti ribojamas ir daugeliu atvejų gali būti naudojami pirmosios kartos cefalosporinai, žinoma, gavus jautrumo rezultatus. Nustačius kelis patogenus, būtina atmesti chirurginę patologiją. Be to, nustatant anaerobus arba gramneigiamų aerobų ir anaerobų derinį, būtina atmesti žarnyno perforaciją, kuri šiuo atveju yra labai tikėtina. Tokiu atveju turėtų būti taikomas kombinuotas gydymas, įskaitant metronidazolą, cefalosporiną ir aminoglikozidą rekomenduojamomis dozėmis.
3 schema. Antibiotikų terapijos taktika nustatant gramneigiamą florą
Nustačius Pseudomonas genties sukėlėją (pavyzdžiui, Pseudomonas aeruginosa), būtina tęsti gydymą aminoglikozidais, pageidautina juos vartoti kartą per dieną. Pirmosios kartos cefalosporinai turėtų būti pakeisti vaistais, pasižyminčiais antipseudomonas aktyvumu, remiantis jautrumo tyrimais in vitro (13 lentelė). Vienu metu turi būti naudojami bent du prieš patogeną veikiantys vaistai. Gydymas turėtų trukti 3-4 savaites. Nustačius kateterio išėjimo vietos infekciją ir (arba) tunelinę infekciją, patartina kateterį išimti.
13 lentelė
Vaistai, veikiantys prieš Pseudomonas / Xanthomonas
| Vaistas | Dozavimas |
| 1. Ceftazidimas | 125 mg/l intraperitoniniu būdu |
| 2. Piperacilinas | 4 g kas 12 valandų IV |
| 3. Ciprofloksacinas | 500 mg 2 r per parą per burną |
| 4. Aztreonamas | Pakrovimo dozė: 1000 mg/l, Palaikomoji dozė 250 mg/l intraperitoniniu būdu |
| 5. Imipenemas | Pakrovimo dozė: 500 mg/l, Palaikomoji dozė 200 mg/l intraperitoniniu būdu |
| 6. Sulfametoksazolas / trimetoprimas | 1600/320 mg per burną kas 1-2 dienas |
| 7. Aminoglikozidai | Kiekvieną kartą keisdami dozę, padidinkite iki 6-8 mg/l ip |
Antibakterinių vaistų dozės pateiktos 14 lentelėje. Gydymo trukmę, rezultatą ir prognozę lemia patogeno etiologija ir jautrumas antibakteriniams vaistams.
14 lentelė. Kai kurių vaistų, skirtų peritonitui gydyti, dozės (pagal Keane WF ir kt., 1996)
| Vaistas | ^ Pertraukiamas įvadas (1 kartą per dieną, jei nenurodyta kitaip) | Nuolatinė įžanga (mg/l, jei nenurodyta kitaip) |
| Aminoglikozidai |
||
| Amikacinas | 2 mg/kg | ND 25, PD 12 |
| Gentamicinas | 0,6 mg/kg | ND 8, PD 4 |
| Netilmicinas | 0,6 mg/kg | ND 8, PD 4 |
| Tobramicinas | 0,6 mg/kg | ND 8, PD 4 |
| Cefalosporinai |
||
| Cefazolinas | 15 mg/kg | 500 ND, 125 PD |
| Cefalotinas | 15 mg/kg | 500 ND, 125 PD |
| Cefradinas | 15 mg/kg | 500 ND, 125 PD |
| Cefaleksinas | 500 mg per burną 4 kartus per dieną | ^ NETAIKOMA |
| Cefamandolis | 1000 mg | 500 ND, 250 PD |
| Cefmenoksimas | 1000 mg | 100 ND, 50 PD |
| Cefoksitinas | ^ JOKIŲ DUOMENŲ | 200 ND, 100 PD |
| Cefuroksimas | 400 mg po/IV qd | 200 ND, 100 200 PD |
| Cefiksimas | 400 mg per burną 1 r per dieną | ^ NETAIKOMA |
| Cefoperazonas | NĖRA DUOMENŲ | 500 ND, 250 PD |
| Cefotaksimas | 2000 mg | 500 ND, 250 PD |
| Cefsulodinas | 500 mg | ND 50, PD 25 |
| Ceftazidimas | 1000 mg | 250 ND, 125 PD |
| Ceftizoksimas | 1000 mg | 250 ND, 125 PD |
| Ceftriaksonas | 1000 mg | 250 ND, 125 PD |
| Penicilinai |
||
| Azlocilinas | ^ JOKIŲ DUOMENŲ | 500 ND, 250 PD |
| Mezlocilinas | 3000 mg IV 2 r / per parą | ND 3 g BB, PD 250 |
| Piperacilinas | 4000 mg IV 2 r / per parą | ND 4 g BB, PD 250 |
| Tikarcilinas | 2000 mg IV 2 r / per parą | ND 12 g BB, PD 125 |
| Ampicilinas | ^ JOKIŲ DUOMENŲ | PD 125; arba 250500 mg per burną 2 kartus per dieną, 250500 mg per burną 4 kartus per dieną |
| Dikloksacilinas | NĖRA DUOMENŲ | PD 125 |
| Oksacilinas | ^ JOKIŲ DUOMENŲ | PD 125 |
| Nafcilinas | NĖRA DUOMENŲ | 250500 mg per burną kas 12 valandų |
| Amoksacilinas | ^ JOKIŲ DUOMENŲ | |
| chinolonai |
||
| Ciprofloksacinas | 500 mg per burną 2 kartus per dieną | Nerekomenduojama |
| Fleroksacinas | 800 mg per burną, tada 400 mg per burną vieną kartą per parą | Nerekomenduojama |
| Ofloksacinas | 400 mg po, tada 200 mg po qd | Nerekomenduojama |
| Kita |
||
| Vankomicinas | 1530 mg/kg kas 57 dienas | 1000 ND, 25 PD |
| Teikoplaninas | 400 mg PI bid | 400 ND, 40 PD |
| Aztreonamas | 1000 mg | 1000 ND, 250 PD |
| Klindamicinas | ^ JOKIŲ DUOMENŲ | 300 ND, 150 PD |
| Eritromicinas | 500 mg per burną 4 kartus per dieną | ND NA, PD 150 |
| Metronidazolas | 500 mg per burną / IV 3 kartus per dieną | ^ JOKIŲ DUOMENŲ |
| minociklinas | 100 mg per burną 2 kartus per dieną | NETAIKOMA |
| Rifampinas | 450 600 mg per burną 1 r per dieną arba 150 mg PI 3 4 r per dieną | ^ NETAIKOMA |
| Priešgrybelinis |
||
| Amfotericinas | NETAIKOMA | 1.5 |
| Flucitozinas | 1 g po per parą arba 100 mg/l PI kiekvieną kartą keičiant 3 dienas, po to 50 mg/l per dieną arba 200-800 mg po po per dieną | 50 1 rub per dieną |
| Flukonazolas | ^ JOKIŲ DUOMENŲ | NĖRA DUOMENŲ |
| Ketokonazolas | NETAIKOMA |
|
| Mikonazolas | 200 ND, 100 200 PD |
|
| Kombinuotas |
||
| Ampicilinas / sulbaktamas | 2 g kas 12 valandų | 1000 ND, 100 PD |
| Imipenemas/cilastatinas | 1 g 2 r / per dieną | 500 ND, 200 PD |
| Trimetoprimas/sulfametoksazolas | 320/1600 kas 12 dienų per burną | ND 320/1600, PD 80/400 |
Vartojimo būdas yra intraperitoninis, jei nenurodyta kitaip. Nenaudokite to paties švirkšto skirtingiems antibiotikams skiesti
ND - įkrovimo dozė; PD – palaikomoji dozė (palaikomoji dozė);
IV - į veną; IP - intraperitoniniu būdu;
Pastaba: gydant pacientus, kurių inkstų funkcija yra likusi, gali prireikti didelių vaistų dozių, ypač vartojant su pertraukomis.
^ POŽIŪRIS Į PACIENTŲ GYDYMĄ BE KLINIKINIO PAGERĖJIMO
Per 48 valandas nuo gydymo pradžios dauguma pacientų pastebi reikšmingą klinikinį pagerėjimą. Retais atvejais simptomai išlieka 48-96 valandas. Jei per 96 valandas klinikinio pagerėjimo nepastebėta, būtina pakartotinai ištirti pilvaplėvės skystį (citozė, Gramo dėmės, pasėlis).
Viena iš pagrindinių priežasčių, dėl kurių gydymas neveiksmingas, yra pilvo ar ginekologinės patologijos, kurioms reikalingas chirurginis gydymas, arba neįprastų patogenų, tokių kaip mikobakterijos ir grybeliai, buvimas. Tokiems patogenams nustatyti dažnai reikia specialių kultivavimo metodų ir turi būti atliekami aukštos kvalifikacijos mikrobiologinėje laboratorijoje. Sergantiesiems S. aureus peritonitu reikia atsižvelgti į tunelinės infekcijos galimybę, kurią galima patvirtinti ultragarsu, KT arba, rečiau, galio skenavimu.
Jei aptinkama anaerobinė flora ir per 96 valandas nėra klinikinio pagerėjimo, nurodomas kateterio pašalinimas ir pilvo ertmės peržiūra, o po to, pašalinus pilvaplėvės kateterį, tęsiamas gydymas antibiotikais 5-7 dienas į veną. Panašiai, jei per 48–72 valandas po Pseudomonas aeruginosa aptikimo vykstančio gydymo poveikio nėra, būtina išimti kateterį ir tęsti gydymą į veną antibiotikais. Kateterį taip pat reikia išimti, jei patogenas nenustatytas ir simptomai išlieka 96 valandas.
^ ANTIBAKTERINIO GYDYMO TRUKMĖ
Pacientams, kuriems klinikai pagerėjo gramteigiama flora, paprastai pakanka 14 dienų gydymo antibiotikais kurso. Pacientams, sergantiems Staphylococcus aureus sukeltu peritonitu, rekomenduojama gydymo trukmė yra 21 diena. Gramneigiamai florai, išskyrus Pseudomonas/Xanthomonas, rekomenduojamas 14 dienų gydymas, nors yra įrodymų, kad kai kuriais atvejais tokį gydymą reikia pratęsti iki 21 dienos. Pseudomonas/Xanthomonas peritonito gydymas turi būti tęsiamas mažiausiai 21 dieną.
Jei klinikinio pagerėjimo nėra, pacientai, sergantys gramteigiamu peritonitu, turi būti ištirti praėjus 96 valandoms po antibiotikų terapijos pakeitimo. Jei peritonito simptomai išlieka, kateteris turi būti pašalintas.
Gydymas paprastai tęsiamas 7 dienas po paskutinės teigiamos kultūros. Kadangi nutraukus gydymą antibiotiko eliminacija sulėtėja, veiksmingo gydymo trukmė pailgėja ir iš viso yra 14-21 diena. Kai kuriems mikroorganizmams reikia ilgesnio gydymo. Nesant klinikinio pagerėjimo ir citozės sumažėjimo per 4-5 dienas, būtina pakartoti pasėlius, pakeisti antibiotikus arba kelti klausimą dėl kateterio pašalinimo.
^ pilvaplėvės plovimas. .
Heparino terapija.
^ Tvarkaraščio pakeitimas.
^ fibrinolizinis gydymas.
^ Laikinas peritoninės dializės nutraukimas.
^ Pilvaplėvės kateterio pašalinimas.
antibiotikams atsparus peritonitas;
peritonitas, susijęs su kateterio infekcija;
pasikartojantis peritonitas;
išmatų peritonitas;
grybelinis peritonitas;
kateterio praeinamumo pažeidimas, susijęs su peritonitu;
ugniai atspari tunelio infekcija.
Infekcija kateterio išėjimo vietoje.
Vidutiniškai tai įvyksta kaip vienas epizodas per 24–48 paciento mėnesius. Dažniausiai etiologija yra susijusi su Staph. aureus, jo nosies ar odos nešiklis. Staph. epidermidis pasireiškia ne daugiau kaip 20% atvejų. Kartais pasitaiko gramneigiamų mikroorganizmų, kurie yra patys pavojingiausi, sunkiau gydomi ir dažnai lemia poreikį išimti kateterį.
Kateterio išėjimo vietos infekcijos gydymo režimas pateiktas lentelėje. Gydymas priklauso nuo vien tik eritemos arba eritemos su pūlingomis išskyromis. Pirmuoju atveju taikoma vietinė terapija hipertoniniais druskos tirpalais, vandenilio peroksidu ir antibiotiniais tepalais. Jei yra pūlingų išskyrų, nustatomi mikroorganizmai ir atliekamas etiotropinis gydymas antibiotikais.
^ tunelio infekcija.
Dažniausiai jis vystosi esant ilgalaikei išorinio kateterio išėjimo vietos infekcijai, taip pat esant išorinės manžetės nemokumui ir sumažėjusiam kūno atsparumui (ureminė intoksikacija, anemija). Tokiu atveju poodiniame tunelyje yra hiperemija, patinimas ir skausmas, gali padidėti kūno temperatūra.
Tunelinė infekcija yra pavojinga perikateteriniu pilvo ertmės infekcijos keliu, kai išsivysto peritonitas. Pasikartojantis peritonitas, kai sėjama iš nuolatinio infekcijos židinio, ypač jei Staphylococcus aureus išlieka, gali prireikti išimti kateterį.
Dėl didelės komplikacijų rizikos šioje situacijoje identifikavus mikroorganizmą taikomas tiek sisteminis, tiek vietinis etiotropinis gydymas antibiotikais. Vietiniai injekcijų kursai su antibiotikų tirpalais išilgai poodinio tunelio.
Kateterio išėjimo vietos infekcijos ir tunelio infekcijos prevencija dažniausiai susideda iš nosies mikrobų vežimo nukenksminimo, kuris atliekamas rifampicinu (600 mg per burną 5 dienas), mupirocino 2% tepalu (3 kartus per savaitę) ir trimetoprimu-sulfametoksazolu (1). 3 kartus per savaitę) ir asmens higiena.
^ KAI KURIŲ UREMIJOS SINDROMŲ EIGA PRIEMONĖS PACIENTAMS, SUDEDANTYS CKD, TAIKOMI PERITONEALINĖS DIALIZĖS
Anemijos sindromo eigos ypatumai pacientams
Literatūros duomenimis, PD gydymas prisideda prie sėkmingesnės anemijos korekcijos (ne daugiau kaip 52 proc. pacientų reikalingas gydymas EPO), palyginti su pacientais, gydomais HD (iki 88 proc. pacientų reikalinga EPO terapija). Mūsų duomenimis, 27% pacientų, sergančių PD, ir apie 50% pacientų, sergančių HD, reikalinga EPO terapija. Be mažesnio tokio tipo anemijos korekcijos poreikio gydant PD, reikia pusės pradinės ir palaikomosios EPO dozių. Atsižvelgiant į didelę šio tipo anemijos korekcijos kainą (pagal V. Barany - 4500-5000 USD per metus vienam pacientui), nemenką reikšmę turi mažesnis eritropoetino terapijos poreikis ir mažesnės vaisto dozės sergantiesiems PD. Galimos sėkmingesnės CAPD anemijos korekcijos priežastys yra minimalios liekamosios inkstų funkcijos palaikymas, taip pat lėtinio kraujo netekimo, kuris gali atsirasti gydant HD, nebuvimas. Taip pat turi įtakos tai, kad CAPD metu nėra kraujo kontakto su dializatoriaus membranų ir jų sterilizatorių pašaliniu paviršiumi, taip pat galimas vienodų elementų sužalojimas adatose ir linijose.
Arterinės hipertenzijos sindromo (AH) eigos ypatumai.
Fiziologinės PD ypatybės (dializės sklandumas ir tęstinumas) prisideda prie sėkmingesnės hipertenzijos korekcijos, kuri kartu su arterioveninės fistulės su jai būdingu šuntu nebuvimu sukelia lėtesnį kairiojo skilvelio hipertrofijos vystymąsi, jo disfunkciją ir atitinkamai. , širdies nepakankamumas.
Lyginamoji AH sindromo eigos analizė parodė, kad pacientams, sergantiems PD, normotenzija be papildomo antihipertenzinių vaistų vartojimo buvo nustatyta 73% pacientų (tik 30% pacientų, kuriems buvo skirta HD terapija). Hemodinamikos parametrų analizė rodo mažesnį hiperkinetinio sindromo sunkumą, kai insulto tūris (SV) padidėja iki 120%, minutinis kraujotakos tūris (MOV) - iki 130%, o širdies indeksas (PI) - iki 114 % tinkamos vertės, esant žemesniam periferinių kraujagyslių tonui (specifinis periferinis pasipriešinimas (UPS) buvo 82 % tinkamos vertės). Gydant HD, šie rodikliai pasiekė tokias reikšmes: SV iki 166%, IOC iki 180%, SI iki 157%), nesant adekvačios UPS sumažėjimo (93,5% normos). Pacientams, sergantiems nuolatine vidutinio sunkumo ir sunkia hipertenzija, hiperkinetinis sindromas progresavo, o kraujagyslių tonusas liko toks pat arba padidėjo. CAPD sergantiems pacientams Arterioveninė fistulė ir anemija yra galimi veiksniai, skatinantys aukštą hiperkinetinio sindromo laipsnį HD gydymo metu. Papildomi veiksniai gali būti išsamesnė anemijos korekcija sergant PD, palyginti su nedideliu eritropoetino terapijos poreikiu ir kraujo kontakto su dializatoriaus membrana nebuvimu.
Psichikos pasikeitimo ypatumai.
Pacientams, kuriems taikoma aktyviosios terapijos forma namuose – PD, streso poveikis natūraliai yra mažiau ryškus, būdingas sergantiems HD ir susijęs su poreikiu dažnai lankytis dializės centre, nuolat prižiūrėti fistulę, HD procedūromis. 3 kartus per savaitę ir atitinkamai keičia gyvenimo būdą bei darbą, galimas baimės jausmas prisijungus prie aparato, procedūros metu, reakcijos į kitų pacientų mirtį ir kt. Jie rečiau pastebėjo nerimo, hipochondrinio ir melancholiško požiūrio į ligą formavimąsi, fobijas, depresines reakcijas ir paranoidines psichozes. Dializė teigiamai veikia daugybę psichologinių konfliktų sričių, mažina konfliktus asmeniniame gyvenime, mažina kaltės jausmą, gerina savigarbą. Nepaisant kasdienių pilvaplėvės mainų poreikio, pacientas jaučiasi laisvesnis žmogus, o pakankamai koreguojant ureminę intoksikaciją ir efektyviai gydant CRF sindromus, yra labiau prisitaikęs ir pasitikintis savimi.
^ ŪMĖ PERITONEALINĖ DIALIZĖ
Ūminis PD yra vienas iš ūminio inkstų nepakankamumo (ARF) dializės gydymo metodų. Be ūminio inkstų nepakankamumo, ūminis PD buvo sėkmingai naudojamas daugelio ligų gydymui:
edeminis sindromas, atsparus vaistų terapijai - su širdies nepakankamumu, nefroziniu sindromu;
bet kokios kilmės hiperkalemija;
hiperkalcemija pacientams, kurių inkstų funkcija sutrikusi;
metabolinė acidozė;
ūminis pankreatitas;
hipotermija (šiuo atveju naudojami tirpalai, pašildyti iki 40–45 ° C);
apsinuodijimas vaistais.
paprastumas ir galimybė atlikti (rankiniu režimu) bet kurios ligoninės sąlygomis be specialios įrangos;
pilvaplėvės patekimo paprastumas, kurį galima atlikti laparocenteze taikant vietinę nejautrą;
nereikia patekti į kraujagysles ir skirti antikoaguliantų;
nėra pusiausvyros sindromo pavojaus;
intravaskulinio tūrio ir kraujo bei audinių skysčių sudėties stabilumas dėl procedūros tęstinumo;
gera vandens ir elektrolitų pusiausvyros kontrolė;
Gliukozės suvartojimas iš pilvaplėvės suteikia papildomos energijos pacientams, sergantiems hiperkatabolinėmis ligomis;
neriboto skysčių vartojimo galimybė dėl procedūros tęstinumo ir kontroliuojamos ultrafiltracijos;
elektrolito sudėties korekcija, neatsižvelgiant į išeinančio skysčio tūrį.
Ūminio PD trūkumai yra palyginti mažas toksinų klirensas (karbamidui ir inulinui atitinkamai 18,9 ml / min ir 6 ml / min, keičiant 24 litrus dializato per dieną), kuris ūminio inkstų nepakankamumo atveju kompensuojamas procedūros pastovumas ir trukmė, taip pat infekcinių komplikacijų rizika, paciento nejudrumas, kvalifikuoto personalo darbas visą parą.
Indikacijos ir kontraindikacijos ūminiam PD sergant ūminiu inkstų nepakankamumu pateiktos 15 lentelėje.
15 lentelė
^ ŪMINIO PD INDIKACIJOS IR KONTRAINDIKACIJOS
| INDIKACIJOS | KONTRAINDIKACIJOS |
| Pacientai, patyrę sunkią traumą, intrakranijinį kraujavimą, koagulopatiją. Ankstyvas pooperacinis laikotarpis su kraujavimo rizika. Kraujagyslių prieigos problemos. Poreikis pašalinti didelės molekulinės masės toksinus. Nuolatinės infuzijos-transfuzijos terapijos poreikis. Pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimais. Sergantys vaikai ir pagyvenę žmonės | Būklės po chirurginių operacijų pilvo ir krūtinės srityje, drenažas pilvaplėvės ertmėje. Kvėpavimo takų sutrikimas. Sunki hiperkalemija. Nėštumas. Lipni liga Pilvo sienos išvaržos Sunkus refliuksinis ezofagitas Pleuro-pilvaplėvės ryšiai |
METODAS.
Pilvaplėvės kateterio implantacija atliekama laparocentezės būdu, naudojant vienos manžetės Tenckhoff kateterį ir specialų Tenckhoff trokarą. Jei šios įrangos nėra, iš esmės galima implantuoti pusiau standų kateterį be rankogalių naudojant standartinį trokarą. Saugiausiomis punkcijos vietomis laikomos vidurinės pilvo linijos (3 cm žemiau bambos) arba pararektalinės linijos, esančios atstumo tarp bambos ir priekinio viršutinio klubinio stuburo vidurio lygyje. Vietinė anestezija atliekama 1-2 cm Odos pjūvis, fascijos išpjaustymas. Paprašykite paciento įtempti pilvo raumenis, įdėkite nedidelę adatą arba neilgą plastikinį vamzdelį
Ypatingais atvejais kateteris gali būti implantuojamas chirurginiu arba laparoskopiniu būdu.
Ūminis PD gali būti atliekamas rankiniu būdu arba naudojant aparatinę įrangą. Rankinis ūminis PD atliekamas naudojant standartines 2 L talpas su Y formos linijomis. Prietaisų (ciklerių) naudojimas leidžia kiek įmanoma palengvinti ir automatizuoti procedūrą. Priklausomai nuo konkrečios klinikinės situacijos, per dieną atliekami atitinkamai nuo 4 iki 24 keitimų, dializės buvimo pilvaplėvės ertmėje laikas svyruoja nuo 1 iki 6 valandų. Paprastai gydymas pradedamas intensyviu režimu (keičiamas kas 1-2 valandas) 2-3 dienas, trukmė priklauso nuo ūminio inkstų nepakankamumo sunkumo, oligoanurijos stadijos trukmės, reikiamo skysčių išskyrimo kiekio. Ciklo sąvoka apima infuzijos, nutekėjimo ir poveikio laiką. Taigi, jei infuzijos laikas yra 10 minučių, išleidimo laikas yra 20 minučių, ekspozicijos laikas yra 30 minučių, tada ciklas yra 60 minučių. Esant normaliam pilvaplėvės pralaidumui, pakanka 30 minučių ekspozicijos, kad Ur kiekis dializate būtų 50% plazmos lygio.
Infuzijos tūris priklauso nuo „pilvo dydžio“. Paprastai 2 litrų tūriai yra gerai toleruojami; tačiau „mažiems“ pacientams, sergantiems plaučių ligomis ir kvėpavimo nepakankamumu ar kirkšnies išvarža, reikia mažesnių kiekių. „Dideliems“ pacientams kartais įleidžiama iki 2,5–3 litrų, kad būtų pasiektas optimalus klirensas ir ultrafiltracija. Per pirmuosius 10-20 keitimų galite pradėti nuo mažų kiekių. Pvz.: 10 keitimų po 1 litro, tada 10 keitimų po 1,5 litro, tada 2,0 litro.
Ultrafiltravimo tūris reguliuojamas tirpalų deriniais, kurių koncentracija yra nuo 1,5 % iki 4,25 % (1,5 % dekstrozė atitinka atitinkamai 1,36 % gliukozės, 2,5 % - 2,27 %, 3,5 % - 3,17 %, 4,25 % - 3,86 %). Standartinis tirpalas, kurio koncentracija yra 1,5% dekstrozės (75 mmol / l), per valandą pašalina 50–150 ml skysčio (iš viso 1,2–3,6 litro per dieną). Jei reikia pašalinti daugiau skysčių, tirpalų % koncentracija didėja - naudojami tirpalai su 2,5%, 3,5%, 4,25% dekstrozės kiekiu. Pavyzdžiui, esant 4,25% tirpalui (2 litrų mainai), ultrafiltravimo greitis yra 300-500 ml/val. (7200,0 - 12000,0 ml/d.). Ūminę PD patartina pradėti nuo 2,5% tirpalų, o tada atlikti korekciją. Jei reikia greitai pašalinti skystį (pavyzdžiui, esant plaučių edemai), pirmieji 2-3 keitimai atliekami 4,25% tirpalais be ekspozicijos (didžiausias ultrafiltracijos greitis pasiekiamas per pirmąsias 15-30 minučių), t.y. tik infuzija ir nusausinimas. Su kiekvienu keitimu galima pašalinti 300 ml. skysčių (t. y. apie 1 litrą per valandą). Esant peritonitui, reikia atsižvelgti į greitesnę gliukozės reabsorbciją ir galimą UV sumažėjimą (ciklo trukmė turi būti bent 30-40 minučių). Pasiekus stabilią būklę, gali būti taikoma vadinamoji nuolatinė subalansuota peritoninė dializė (CEPD), kai pilvaplėvės keitimai atliekami kas 6 valandas. Į dializės tirpalą galima dėti papildų, skirtų specifiniams sutrikimams gydyti. Dažniausiai skiriamas heparinas (200-500 vnt/l), insulinas (4-5 vnt/l 1,5 proc. gliukozės tirpale, 5-7 vnt./l 2,5 proc. gliukozės tirpale, 7-10 vnt/l 4,5 proc. gliukozės tirpalas), kalio (3-4 mmol/l pacientams, sergantiems hipokalemija). Ūminės dializės tirpalą galima paruošti ir savarankiškai: norint paruošti 1 litrą pilvaplėvės tirpalo, į 1 litrą H 2 O reikia įpilti KCl-148 mg,
NaCl - 8120 mg, CaCl 2 x 2H 2 O - 255 mg, MgCl 2 x 6H 2 O - 152 mg; gauti atitinkamai 1,36% 13,6 mg gliukozės, 2,3% - 23,0 mg, 3,17% - 31,7 mg, 3,86% - 38,6 mg gliukozės tirpalą. Ūminiams pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, taip pat pažeidžiant gliukozės toleranciją, į 2 litrų talpos indą su 1,5% tirpalu suleidžiama: 4-5 vienetai insulino, su 2,5% - 5-7 vienetai, su 4,25% - Atitinkamai 7-10 vnt.
^ ŪMINIO PD KOMPLIKACIJOS.
Pilvo skausmas ir diskomfortas – dažniausiai susiję su pilvo sienelės tempimu arba su kateterio implantavimo komplikacijomis.
Intraperitoninis kraujavimas – po kateterio implantacijos dažnas nežymus dializato dažymas krauju, stiprus susijęs su implantacijos komplikacijomis.
Išorinis dializato nutekėjimas – atsiranda gana dažnai, pirmas 24 valandas reikia sumažinti suleidžiamo dializės kiekį ar net laikinai nutraukti PD.
Dializės nutekėjimo sutrikimai – gali būti susiję su žarnyno pareze, kateterio sukimu, kateterio judėjimu pilvaplėvės ertmėje.
Žarnyno perforacija yra kateterio implantavimo laparocentezės metodo komplikacija, dėl kurios reikia pašalinti kateterį, atlikti laparotomiją.
Infekcinės komplikacijos: peritonitas, pilvo sienelės punkcijos vietos abscesas.
Plaučių komplikacijos: bazinė atelektazė ir pneumonija (dėl padidėjusio intraabdominalinio slėgio), hidrotoraksas esant ryšiui tarp pilvo ir pleuros ertmių.
Širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacijos: hipovolemija su pernelyg dideliu ultrafiltravimu, širdies aritmija dėl dielektrolitemijos ar padidėjusio intraabdominalinio slėgio.
Metabolinės komplikacijos: hiperglikemija, hipoglikemija (kai sustabdoma PD), hipernatremija (su dideliu skysčių praradimu naudojant ultrafiltratą), hipokalemija, baltymų praradimas vartojant dializatą (kartais iki 5 g per dieną).
