УДК 579.842.23+ 616-092.19

Т.П. Старовойтова, Т.А. Иванова, Г.Б. Мухтургин, С.А. Витязева, В.И. Дубровина,

К.М. Корытов, С.В. Балахонов

ИЗМЕНЕНИЯ КЛЕТОЧНОГО СОСТАВА ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ БЕЛЫХ МЫШЕЙ ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ ПРОЦЕССЕ, ВЫЗВАННОМ YERSINIA PESTIS C РАЗЛИЧНЫМ ПЛАЗМИДНЫМ СОСТАВОМ

Иркутский научно-исследовательский противочумный институт Сибири и Дальнего Востока (Иркутск)

В статье представлены данные о влиянии плазмидного состава чумного микроба на субпопуляционный состав мононуклеарных клеток перитонеальной жидкости белых мышей на ранних сроках инфекционного процесса. Показано, что изменение клеточного состава перитонеальной жидкости экспериментальных животных зависит от плазмидного профиля штаммов чумного микроба. В ходе эксперимента также выявлена фазность в изменении количественного состава тучных клеток перитонеальной жидкости белых мышей, инфицированных штаммами Yersinia pestis с разным плазмидным спектром. Ключевые слова: Yersinia pestis, перитонеальная жидкость, вирулентность

CHANGES IN CELLULAR COMPONENTS OF PERITONEAL FLUID OF WHITE MICE WITH INFECTION CAUSED BY YERSINIA PESTIS WITH DIFFERENT PLASMID PROFILE

T.P. Starovoytova, T.A. Ivanova, G.B. Mukhturgin, S.A. Vityazeva, V.I. Dubrovina,

K.M. Korytov, S.V. Balakhonov

Irkutsk Antiplague Research Institute of Siberia and Far East, Irkutsk

The article presents the data on the influence of Yersinia pestis plasmid profile on subpopulation structure of mononuclear cells of peritoneal fluid of mice at the early stages of infectious process. It was showed that change of cellular composition of peritoneal fluid of the experimental animals depended on the plasmid profile of Yersinia pestis strains. The phase character in the changes of quantitative composition of the mast cells of peritoneal fluid of white mice infected with Y. pestis strains with different plasmid spectrum was determined. Key words: Yersinia pestis, peritoneal fluid, virulence

Подавляющее большинство факторов вирулентности Yersinia pestis связаны с плазмидным составом. Геном возбудителя чумы основного подвида - Yersinia pestis subspecies pestis - имеет три плазмиды - рУУ(45МДа), pYP(6M№) и рYТ(61МДа), их роль хорошо изучена в реализации патогенных свойств иерсиний. С наличием плазмиды pYV штаммы иерсиний проявляют многие фенотипические признаки: клеточную адгезию, ау-тоагглютинацию, поверхностную агглютинацию, а также синтез белков наружной мембраны, в том числе V- и W-антигенов и других белков, действие которых направлено на подавление фагоцитарной активности клеток иммунной системы. Плазмиды рYPи рYТ ви-доспецифичны. Плазмида рYP детерминирует синтез бактериоцина пестицина 1 и активатора плазмино-гена, а плазмида рYТ кодирует два наиболее хорошо изученных фактора вирулентности - мышиный токсин и F1 капсулы . Отличительным признаком возбудителя, циркулирующего в Тувинском очаге, является наличие в его геноме дополнительной четвертой плазмиды рТРЗЗ с пока невыясненными функциями. Предполагают, что данная плазмида представляет собой генетически модифицированный вариант резидентной плазмиды 9,5 kD, несущей гены pla (активатор плазминогена) и pstl (пестицин 1) . Утратаплазмид приводит к изменению биохимических, культуральных свойств, а также к снижению или полной утрате вирулентности возбудителя .

Ведущим клиническим признаком чумной инфекции и интоксикации, определяющим тяжесть течения

и исход заболевания, является нарушение гомеостаза макроорганизма. Первичными мишенями для эндотоксина являются полиморфноядерные лейкоциты, макрофаги, моноциты, клетки эндотелия и другие клеточные элементы. Изменение клеточного состава перитонеальной жидкости можно расценивать как диагностический критерий тяжести болезни при многих заболеваниях, в том числе и при чуме. В связи с этим оценка количественного и качественного клеточного состава перитонеальной жидкости у белых мышей при инфекционном процессе, вызванном Y. pestis с различным плазмидным составом, представляет большой интерес.

Цель работы: исследовать динамику изменения субпопуляционного состава мононуклеарных клеток перитонеальной жидкости белых мышей на ранних сроках экспериментальной чумной инфекции.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Экспериментальной моделью в опытах служили 175 беспородных, но стандартных по условиям содержания и весу (18-20 г) белых мышей обоих полов. Животных выводили из эксперимента в соответствии с «Правилами лабораторной практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 267 от 19.06.2003 г., и Национальным стандартом РФ ГОСТ Р 53434-2009 «Принципы надлежащей лабораторной практики».

В работе использовали 6 штаммов Y. pestis subsp. pestis и Y. pestis subsp. altaica из коллекции музея Ир-

Таблица 1

Характеристика тестируемых штаммов чумного микроба

Штамм Место выделения Плазмидный состав Вирулентность для белых мышей ^Обо), м. к.

Y. pestis subsp. pestis И-2638 Тувинский природный очаг чумы pYP+pYV+pTP33+pYT+ 10 / высоковирулентный

Y. pestis subsp. pestis И-3479 Иркутский противочумный институт pYP+pYV-pTP33+pYT+ авирулентен

Y. pestis subsp. pestis И-3480 Иркутский противочумный институт pYP-pYV-pTP33+pYT+ авирулентен

Y. pestis subsp. altaica И-2359 Горно-алтайский природный очаг чумы pYP+pYV+pYT+ 4 х 104/слабовирулентный

Y. pestis subsp. altaica И-2948 Горно-алтайский природный очаг чумы pYP-pYV+pYT+ 3 х 108/остаточная вирулентность

Y. pestis subsp. altaica И-2948/3 Иркутский противочумный институт pYP-pYV-pYT+ авирулентен

кутского научно-исследовательского противочумного института Роспотребнадзора (табл. 1).

Интактные белые мыши были разделены на 6 опытных и 1 контрольную группы по 25 особей в каждой. Животных опытных групп заражали Y. pestis в концентрации 1 х 106 м. к. в объеме 0,5 мл интрапе-ритонеальным способом. I опытной группе животных вводили выращенную при температуре 28 °С двухсуточную культуру Y. pestis subsp. pestis И-2638, II группе - Y. pestis subsp. pestis И-3479, III группе - Y. pestis subsp. pestis И-3480, IV опытную группу животных заражали референтным Горно-Алтайским штаммом Y pestis subsp. altaica И-2359, V группу - Y. pestis subsp. altaica И-2948, VI группу - селекционным штаммом Y. pestis subsp. altaica И-2948/3.

Забор материала от экспериментальных животных (перитонеальная жидкость) производили через 30, 60, 90, 120 и 180 минут. Проводили подсчет общего числа ядерных клеток в 1 мл перитонеальной жидкости в фиксированных препаратах, окрашенных стандартными методами . Для бактериологического анализа кровь из сердца и перитонеальную жидкость (по 0,1 мл) засевали на твердую питательную среду (агар Хоттингера, рН 7.2).

В работе использовали методы обзорной микроскопии. Количественную оценку общего числа лейкоцитов проводили с использованием унифицированного метода подсчета клеток в камере Горяева. Процентное соотношение различных видов лейкоцитов проводили методом морфологического исследования перитонеальной жидкости в мазках. При исследовании препаратов с использованием компьютерной программы «MoticImagesPlus» (версия 2) осуществляли дифференцированный подсчет тканевых базофилов (ТК), измеряли их диаметр и площадь. Степень активизации ТК оценивали по индексу дегрануляции клеток (ИДТК) - процентное соотношение дегранули-рованных тучных базофилов к их общему числу .

Автоматический анализ изображения производили с помощью светового микроскопа «Zeiss» (Германия) с видеокамерой «Moticam 2000», разрешение 1392 х 1040 пикселей, ок. 10, об. 100.

Значимость результатов исследования получали математическими методами статистической обработки с применением сравнительного анализа по t-критерию Стьюдента и с применением компьютерной программы Statistica, версия 6.0 (StatSoft Inc. 19842001, ИПЧИ 31415926535897) и пакета программ

Microsoft Office Excel (2003). Результаты считали значимыми по отношению к контролю при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Общее количество клеток в перитонеальной жидкости у интактных животных составляет 4,3 ± 0,9 х 103 в 1 см3, при этом макрофаги являются преобладающим клеточным типом и составляют 60,5 ± 5,6 % от общего числа клеток, а на долю лимфоцитов приходится 17,0 ± 2,8 %; 5,5 ± 0,8 % составляют клетки мезотелия и другие клеточные элементы.

У инфицированных белых мышей наблюдается фазность в изменении общего количества ядерных клеток. У животных, зараженных вирулентным штаммом Y. pestis subsp. pestis И-2638, через 30 мин общее число ядерных клеток резко возрастает до 1,5 ± 0,4 х 104 в 1 см3, что превышает показатели у интактных животных в 3,4 раза. К 60 мин исследования показатели снижаются до интактных значений, продолжая уменьшаться в последующие сроки. Цитологическая картина перитонеальной жидкости имеет четкую взаимосвязь с заражающей культурой. У животных I группы через 30 мин после инфицирования отмечено увеличение количества лимфоцитов, превосходящее значение у интактных животных в 4 раза за счет резкого снижения числа моноцитов. Данные изменения выявлены во все сроки наблюдения. В перитонеальной жидкости белых мышей, инфицированных Y. pestis subsp. pestis И-2638, через 120 мин от начала эксперимента зарегистрировано увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов в 2,5 раза, по сравнению с контролем (р < 0,05), и незначительное увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов. На последнем сроке исследования в мазках перитонеальной жидкости выявляется большое количество фибробластов, агрегация лимфоцитов и большое количество делящихся клеток.

У белых мышей, зараженных Y. pestis subsp. altaica И-2359, Y. pestis subsp. pestis И-3479 и Y. pestis subsp. altaica И-2948/3, через 30 мин после начала эксперимента статистически значимые изменения отсутствуют. К 180 мин количество ядерных клеток в перитонеаль-ном экссудате превосходит показатели в контроле в 2,8 (р < 0,01), 1,9 (р < 0,05) и 1,5 раза соответственно. При введении животным Y. pestis subsp. pestis И-3480 и Y. pestis subsp. altaica И-2948 через 30 мин отмечается повышение общего числа ядерных клеток с последующим снижением (120 мин) до уровня контроля, и к 180 мин показатель вновь увеличивается.

При просмотре мазков перитонеальной жидкости у животных всех опытных групп регистрируется клеточная пролиферация лимфоцитов, гистиоцитов, увеличение эозинофилов, тканевых базофилов, плаз-моцитов, клеток мезотелия и фибробластов.

Оценка морфологических свойств базофилов, их количество и функциональная активность представляют интерес при исследовании клеточного состава пе-ритонеальной жидкости инфицированных животных.

Установлено, что у опытных белых мышей отмечается фазность в изменении количественного состава тканевых базофилов перитонеальной жидкости. Увеличение их числа у животных, зараженных Y. pestis subsp. pestis И-2638, регистрируется в 60 мин после введения культуры, превышая значения у ин-тактных животных в 2,6 раза (р < 0,05). Затем данные показатели снижаются (90-120 мин) до значений ин-тактных животных, к 180 мин вновь возрастают, достигая значений 8,5 против 2,5 в контроле (р < 0,05). Часть ТК представлены интестинальными - незрелыми формами (рис. 1), появление которых можно расценивать как процесс компенсации.

Рис. 1. Белая мышь, зараженная Y. pestis subsp. pestis И-2638. Перитонеальная жидкость. Интестинальные тучные клетки. Окраска по Романовскому - Гимзе, ув. х 100.

В первые сроки исследования атипичные ТК составляют 21,0 ± 1,8 % от общего числа ТК, к последним срокам данные показатели возрастают до 25,2 ± 2,1 %. Атипичные ТК обладают минимальным функциональным потенциалом и имеют значительно меньшие размеры. Диаметр клеток составляет 6,8-8,6 мкм, что в среднем в 2,3 раза меньше (р < 0,05), по сравнению с диаметром типичных ТК. Таких клеток значительно меньше в перитонеальной жидкости белых мышей, зараженных Y. pestis subsp. altaica И-2359, и только в период 120-180 мин после заражения отмечаются единичные интестинальные тканевые базофилы. У животных других опытных групп атипичные ТК не выявляются.

В целом активизация системы ТК отражает общую адаптивную перестройку организма в ответ на введение антигена. Дегрануляция тканевых базофилов проходит по пути цельногранулярного экзоцитоза (рис. 2). Функциональная активность тканевых базофилов перитонеальной жидкости опытных животных имеет фазный характер. Самый высокий ИДТК отмечается

у белых мышей через 60 мин после заражения Y. pestis subsp. pestis И-2638 - 3,9 ± 0,6, что в 18,5 раза (р < 0,01) выше значения у интактных животных, затем показатель резко снижается, но к 180 мин исследований он вновь повышается, превышая значение в контрольной группе в 4,4 раза (р < 0,01). У селекционных клонов Y. pestis subsp. pestis И-3479 и И-3480 максимальное значение индекса дегрануляции имеет место через 90 мин от начала опыта и составляет 2,0 ± 0,3 и 1,3 ± 0,4 соответственно, при этом у белых мышей II опытной группы показатели во все сроки исследования были выше, чем у животных III опытной группы.

Рис. 2. Белая мышь, зараженная Y. pestis subsp. pestis И-2638. Перитонеальная жидкость. Тучные клетки. Дегрануляция. Окраска по Романовскому - Гимзе, ув. х 100.

Наиболее выраженный фазный характер изменения тканевых базофилов отмечается у белых мышей IV опытной группы. Максимальное значение ИДТК приходится на второй и четвертый этапы исследования, превышая значения интактных животных в 5,8 и 7,4 раза (р < 0,05) соответственно. У особей, зараженных Y. pestis subsp. altaica И-2948/3, только на двух сроках исследования (60-90 мин) регистрируется увеличение дегрануляции тучных клеток в 3,6 и 2,6 раза соответственно (р < 0,05), в другие сроки данные статистически не значимы. У белых мышей V опытной группы максимальное значение ИДТК приходится на второй и последний срок исследования - 0,99 и 0,92 у. е., при в контроле отмечается 0,21 у. е.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, развитие инфекционного процесса в первые часы после инокуляции возбудителя чумы зависит от его плазмидного профиля, поскольку наиболее выраженные изменения количественного и качественного клеточного состава перитонеальной жидкости выявлены у экспериментальных животных при заражении штаммами с наличием pYP+pYV+pYT+.

Выявленная в ходе эксперимента фазность в изменении количественного состава тучных клеток перитонеальной жидкости, особенно у особей, зараженных вирулентным штаммом Y. pestis subsp. pestis И-2638 (pYP+pYV+pTP33+pYT+), а также наличие незрелых и атипичных форм ТК свидетельствует о развитии процессов компенсации.

В целом активизация системы тучных клеток отражает общую адаптивную перестройку организма в ответ на введение антигена.

ЛИТЕРАТУРА REFERENCES

1. Анисимов А.Н. Факторы Ypestis, обеспечивающие циркуляцию и сохранение возбудителя чумы в экосистемах природных очагов. Сообщение 1 // Молекулярная генетика, микробиол. и вирусол. - 2002. - № 3. - С. 3-23.

Anisimov A.N. Factors of Y. pestis providing circulation and preserving of plague infectious agent in the ecosystems of natural foci. Report I // Molekuljarnaja genetika, mikrobiol. i virusol. - 2002. - N 3. - P. 3-23. (in Russian)

2. Балахонов С.В. Обнаружение нуклеотидных последовательностей генов pla, pstl и cafl на криптической плазмиде 33 kd штаммов Yersiniapestis из тувинского очага чумы // 8th Int. Symp. on Yersinia. -Турку, Финляндия, 2002. - № 10. - С. 352-355.

Balakhonov S.V. Detection of pla, pstl and cafl gene nucleotide sequences in cryptic plasmid 33 kb Yersinia pestis strains from Tuva plague focus // 8th Int. Symp. on Yersinia. - Turku, Finland, 2002. - N 10. - P. 352-355. (in Russian)

3. Витязева С.А., Старовойтова Т.П., Бушкова А.В. Тканевые базофилы как представители многочисленной клеточной популяции АПУД-системы. - Деп. в ВИНИТИ № 376-В2010 17.06.2010. - 18 с.

Vityazeva S.A., Starovoytova T.P., Bushkova A.V. Tissue basophiles as the representatives of numerous cell population of APUD-system. - Dep. in VINITI N 376-В2010 17.06.2010. - 18 p. (in Russian)

4. Красноженов Е.П., Федоров Ю.В. Влияние инфекционного процесса на морфофункциональную характеристику тканевых базофилов // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунол. - 1996. - № 1. - С. 107-108.

Krasnozhenov E.P., Fedorov Yu.V. Influence of infectious process on morphofunctional characteristics

of tissue basophiles // Zhurn. mikrobiol., jepidemiol. i immunol. - 1996. - N 1. - P. 107-108. (in Russian)

5. Лебедева С.А., Трухачев А.Л., Иванова В.С., Арутюнов Ю.И. и др. Вариабельность возбудителя чумы и проблемы его диагностики / Под ред. С.А. Лебедевой. - Ростов-на-Дону: Антей, 2009. - 533 с.

Lebedeva S.A., Trukhachev A.L., Ivanova V.S., Arutyunov Yu.I. et al. Diversity of plague infectious agent and problems of its diagnostics / Ed. by S.A. Lebedeva. -Rostov-on-Don: Antei, 2009. - 533 p. (in Russian)

6. Меньшиков В.В. и др. Лабораторные методы исследования в клинике. - М.: Медицина, 1987. - 365 с.

Menshikov V.V. et al. Laboratory methods of research in clinic. - Moscow: Medicina, 1987. - 365 p. (in Russian)

Накапливание в брюшной полости свободной жидкости происходит в результате воспалительной реакции, нарушения оттока лимфы и кровообращения вследствие различных причин. Подобное состояние называется асцитом (водянкой), его появление может привести к развитию серьезных последствий для здоровья человека.

Скопившаяся в брюшине жидкость – это идеальная среда для обитания болезнетворной микрофлоры, которая является возбудителем перитонита, гепаторенального синдрома, пупочной грыжи, печеночной энцефалопатии и других не менее опасных патологий.

Для диагностирования асцита применяется один из наиболее безопасных и не инвазивных, но высокоточных методов – исследование с помощью ультразвуковых волн. Выявление наличия жидкости в брюшной полости по УЗИ проводят по назначению лечащего врача на основании существующих клинических признаков патологического процесса.

Брюшная полость представляет собой отдельную анатомически зону, которая для улучшения скольжения висцеральных листков брюшины постоянно выделяет влагу. В норме этот выпот способен динамически всасываться и не скапливаться в удобных для него зонах. В нашей статье мы хотим предоставить информацию о причинах аномального резервирования жидкости, диагностировании патологического состояния на УЗИ и эффективных методах его лечения.

Почему накапливается свободная жидкость в брюшной полости?

Асцит развивается вследствие различного рода патологических процессов в органах малого таза. Изначально скопившийся транссудат не имеет воспалительного характера, его количество может колебаться от 30 мл до 10–12 литров. Наиболее распространенные причины его развития – нарушение секреции белков, которые обеспечивают непроницаемость тканей и путей, проводящих лимфу и циркулирующую кровь.

Это состояние могут спровоцировать врожденные аномалии или развитие в организме:

цирроза печени;
хронической сердечной или почечной недостаточности;
портальной гипертензии;
белкового голодания;
лимфостаза;
туберкулезного или злокачественного поражения брюшины;
сахарного диабета;
системной красной волчанки.

Нередко водянка развивается при формировании опухолевидных образований в молочных железах, яичниках, пищеварительных органах, серозных оболочках плевры и брюшины. Кроме того, свободная жидкость может скапливаться на фоне осложнений послеоперационного периода, псевдомиксомы брюшины (скоплении слизи, которая со временем претерпевает реорганизацию), амилоидной дистрофии (нарушения белкового обмена), гипотиреоидной комы (микседемы).

Механизм формирования водянки заключается в просачивании в брюшную полость жидкости из главных лимфатических протоков, кровеносных сосудов и тканей органов

Признаки асцита

На ранних этапах развития этого состояния пациенты не имеют никаких жалоб, скопление свободной жидкости можно обнаружить только с помощью УЗИ. Видимая симптоматика проявляется, когда количество транссудата превышает полтора литра, человек ощущает:

увеличение брюшной части живота и массы тела;
ухудшение общего самочувствия;
чувство распирания в брюшной полости;
отечность нижних конечностей и тканей мошонки (у мужчин);
отрыжку;
изжогу;
тошноту;
затруднение дыхания;
метеоризм;
тахикардию;
выпячивание пупочного узла;
дискомфорт и болезненные ощущения в животе;
нарушения стула и мочевыделения.

При скоплении в брюшине большого количества выпота человек может слышать характерный плеск жидкости и ощущать волну.

Если ультразвуковое исследование брюшной полости показало имеющуюся избыточную влагу, лечащему врачу необходимо точно установить первопричину патологического состояния. Проведение откачивания скопившегося транссудата не является эффективным методом лечения асцита.

Подготовка к УЗИ и ход его проведения

Данное исследование не имеет каких-либо противопоказаний или ограничений, в экстренных случаях его проводят без предварительной подготовки пациента. Плановая процедура требует улучшения визуализации патологических изменений в органах. Больному рекомендуется за 3 дня до исследования исключить из рациона питания продукты, содержащие большое количество клетчатки и повышающие газообразование.

Накануне исследования выпить слабительное средство или сделать очистительную клизму. Для уменьшения скопления газов в кишечнике в день проведения УЗИ нужно принять Мезим или активированный уголь. Современные способы ультразвуковой диагностики позволяют определить в брюшной полости наиболее вероятные области скопления свободной жидкости.

Именно поэтому квалифицированные специалисты проводят осмотр следующих анатомических зон:

Верхнего «этажа» брюшины, который находится под диафрагмой. Особое диагностическое значение имеют пространства, расположенные под печенью и образованные основным отделом тонкого кишечника – восходящей и нисходящей частями ободочной кишки. В норме так называемых латеральных каналов не существует – покровы брюшины плотно прилегают к кишечнику.
Малого таза, в котором при развитии патологических процессов может накапливаться выпот, перетекающий из латеральных каналов.

Физические особенности влаги, скопившейся в брюшине по любым причинам, не позволяют отражать ультразвуковую волну, это явление делает диагностическую процедуру максимально информативной. Наличие выпота в исследуемых анатомических пространствах создает на мониторе аппарата темный передвигающийся очаг. При отсутствии свободной жидкости диагностика длится не больше 5 минут.

Для выявления избыточной влаги датчик ультразвукового аппарата передвигают по передней и средней подмышечным линиям с обеих сторон тела пациента книзу живота

Если обнаружить транссудат не удается, на его наличие могут указывать косвенные признаки:

смещение петель толстой кишки;
изменение звука при перкуссии (простукивании) – тимпанический в верхних отделах брюшины, тупой в нижних.

Виды брюшной водянки по УЗИ

Международная квалификация болезней не выделяет в асцит в отдельное заболевание – это состояние является осложнением последних стадий других патологических процессов. По яркости клинической симптоматики различают следующие формы асцита:

начальную – количество скопившейся внутри живота воды достигает 1,5 литра;
с умеренным количеством жидкости – проявляется отечностью голеней, заметным увеличением размеров грудной клетки, одышкой, изжогой, запорами, чувством тяжести в животе;
массивную (объем выпота более пяти литров) – опасное состояние, характеризующуюся напряжением стенок брюшной полости, развитием недостаточности функции сердечной и дыхательной систем, инфицированием транссудата.

При бактериологическом оценивании качества свободной жидкости, которое производят в особых лабораторных условиях, различают стерильную (отсутствие патогенных микроорганизмов) и инфицированную (наличие болезнетворных микробов) водянку.

По диагностическим прогнозам, существует асцит, который поддается медикаментозной терапии, и устойчивое патологическое состояние (повторное его возникновение либо не поддающееся лечению).

Что делают после подтверждения патологии ультразвуком?

Курс лечебных мероприятий зависит от того, каким заболеванием было вызвано скопление в брюшине избыточной влаги. Для точного диагностирования патологического процесса практикующие специалисты проводят комплексное обследование пациента, включающее:

биохимические и общеклинические анализы крови и мочи;
исследование онкологических маркеров и показателей электролитного обмена;
обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей;
коагулограмму – оценивание параметров свертывающей системы;
ангиографию сосудов, позволяющую оценить их состояние;
МРТ или КТ брюшной полости;
гепатосцинтиграфию – современную методику исследования печени при помощи гамма-камеры, позволяющую визуализировать орган;
диагностическую лапароскопию с проведением лечебной пункции асцитической жидкости.

Для откачивания транссудата из брюшной полости применяют метод лечебного лапароцентеза – в передней стенке живота делают прокол, через который удаляют излишнюю жидкость

Пациентам с циррозом печени рекомендуется проведение внутрипеченочного портосистемного шунтирования, методика которого заключается в постановке металлического сетчатого стента, для создания искусственного сообщения между воротниковой и печеночной венами. При тяжелой форме заболевания необходима трансплантация органа.

В заключении вышеизложенной информации хочется еще раз подчеркнуть, что скопление свободной жидкости в брюшной полости считается неблагоприятным проявлением осложненного течения основного недуга. Развитие асцита может спровоцировать нарушение функциональной деятельности сердца и селезенки, внутреннее кровотечение, перитонит, отек головного мозга.

Процент смертности пациентов с массивной формой брюшной водянки достигает 50%. Мероприятия, предупреждающие возникновение данного патологического состояния, заключаются в своевременном лечении инфекционно-воспалительных процессов, правильном питании, отказом от употребления алкоголя, умеренных занятиях спортом, профилактических осмотрах медицинских специалистов и точном выполнении их рекомендаций.

Исследование жидкостей организма охватывает несколько аналитических дисциплин. Оно включает подсчет и дифференциацию клеток и прочих частиц. Подсчет и дифференциация клеток в различных жидкостях организма, например, в спинномозговой, серозной и синовиальной жидкости, возможны с помощью наших анализаторов серии XN и некоторых анализаторов Х-класса. Подсчет и дифференциация клеток в жидкостях организма является важным аспектом процесса постановки правильного диагноза. Проведение такого анализа может потребоваться по разным причинам, которые зависят сугубо от типа жидкости организма.

Автоматизация данных манипуляций с жидкостями организма имеет ряд преимуществ по сравнению с ручными методами, которые предусматривают использование традиционной счетной камеры. Это быстро и удобно. При этом качество анализа не зависит от субъективного уровня подготовки сотрудника, в связи с чем этот метод обеспечивает стандартизацию процедуры дифференцированного подсчета. Кроме того, сокращается количество отнимающих много времени подсчетов вручную в счетной камере.

Поскольку клетки в жидкостях организма, особенно нейтрофилы, деградируют быстро, пробу необходимо подвергнуть анализу как можно быстрее.

Спинномозговая жидкость (СМЖ)

Спинномозговая жидкость представляет собой прозрачную жидкость организма в виде физиологического раствора с низким содержанием протеина вследствие ультрафильтрации крови. Она заполняет пространство между черепом, мозгом и желудочками и окружает спинной мозг. СМЖ служит в качестве «амортизатора» для головного и спинного мозга, переносит гормоны и нейромедиаторы, помогает в удалении токсичных метаболитов и обеспечивает постоянную среду для мозга. В организме здорового взрослого человека содержится от 100 до 150 мл этой жидкости, а уровень ежедневной продукции обычно составляет около 500 мл.

Клеточный анализ спинномозговой жидкости необходим для выявления или исключения заболеваний, поражающих центральную нервную систему: инфекции, вызванной бактериями, вирусами, грибками или простейшими организмами; воспаления (например, рассеянный склероз или острый идиопатический полиневрит); менингита (например, клетки из периферийных новообразований).

Забор проб в основном происходит посредством люмбальной пункции, реже – путем цистернальной пункции. У пациентов с вентрикулярным шунтом, например, после хирургического вмешательства или во время лечения гидроцефалии, пробы также могут быть получены из шунта. Забор спинномозговой жидкости является повседневной процедурой, но все же несет некоторые риски, в связи с чем СМЖ является ценным материалом.

Плевральная жидкость

Плевральная жидкость аккумулируется между двумя плевральными слоями – в пространстве вокруг легких, известном как плевральная полость. В нормальном состоянии организма объем плевральной жидкости не превышает 10 мл. Избыточное количество данной жидкости (плевральный выпот) считается патологией. Для такого состояния существуют различные причины, от острой сердечной недостаточности (наиболее распространенная причина) до пневмонии, эмболии легких, туберкулеза и т. д.

Подсчет и дифференциация клеток плевральной жидкости производится для определения причины плеврального выпота и выявления или исключения инфицирования легких или плевры бактериями, вирусами или простейшими организмами. Высокая концентрация нейтрофилов, например, предполагает наличие инфекции, однако даже неинфекционный плевральный выпот может содержать значительное количество лейкоцитов, хотя в данном случае может быть больше мононуклеарных клеток. Кроме того, постоянно встречаются мезотелиальные клетки, а при онкологическом заболевании могут быть обнаружены раковые клетки. Если жидкость кровянистая, это зачастую является следствием опухолевой инвазии.

Перитонеальная жидкость

Как и плевральная жидкость, перитонеальная жидкость считается патологической при превышении определенного объема, обычно 10 мл. Перитонеальная жидкость скапливается в брюшной полости. Если данная жидкость аккумулируется в избыточном объеме, такое состояние известно как асцит. В большинстве случаев асцит является следствием цирроза печени, но также встречается при раковых заболеваниях, острой сердечной недостаточности и даже при туберкулезе. Анализ перитонеальной жидкости проводится для определения причины ее наличия и обнаружения или исключения перитонита. Высокая концентрация нейтрофилов обычно указывает на наличие инфекции, в то время как кровянистый асцит чаще всего является следствием опухолевой инвазии.

Перикардиальная жидкость

Перикардиальный выпот представляет собой аномальное скопление жидкости в перикардиальной полости, объем которой в нормальном состоянии не превышает 20–50 мл. Перикардиальный выпот может быть следствием перикардита, вирусных инфекций, воспалительных нарушений, почечной недостаточности, хирургической операции сердца и т. д. Что касается других серозных жидкостей организма (плевральная жидкость, перитонеальная жидкость), то их анализ в основном служит для определения их этиологии или для выявления или исключения инфекций.

Синовиальная жидкость

Синовиальная жидкость представляет собой прозрачную жидкость организма, которая содержится в суставной полости и снижает трение между суставными хрящами во время движения. При артрите и инфекции объем данной жидкости увеличивается. Подсчет и дифференциация клеток может помочь в выявлении воспалительной или инфекционной природы суставного выпота. Очень высокая концентрация белых клеток крови (возможно более 100 000/мкл) с преобладанием нейтрофилов указывает на наличие инфекции в суставе.

Жидкость, образующаяся при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД)

Жидкость, образующаяся при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД), не является естественной жидкостью организма, поскольку она не образуется физиологически или вследствие заболевания, а является исключительно следствием лечения заболевания. Процесс ПАПД представляет собой альтернативу гемодиализу для пациентов, страдающих от заболеваний почек. При данном процессе брюшная полость пациента используется в качестве мембраны, через которую жидкости и вещества удаляются из крови посредством осмоса. Данная процедура применяется при распространенных инфекциях брюшной полости. Повышенная концентрация белых клеток крови с высоким содержанием нейтрофилов может указывать на перитонит, в то время как эозинофилия обычно считается вторичным эффектом от использования катетера.

Имеется много причин увеличения объема перитонеальной жидкости. Она может быть геморрагической и появляться вслед за разрывом или размозжением печени, селезенки, поджелудочной железы или почек или разрыва сосудов брюшной полости. Она также может быть инфицированной в результате разрыва полых органов. Редко увеличение объема перитонеальной жидкости происходит в результате раздражения брюшины вследствие разрыва желчного пузыря или поджелудочной железы. Перитонит может быть вызван наличием в брюшной полости мочи после разрыва мочевого пузыря или повреждения мочеточников или уретры в области шейки мочевого пузыря. Другой причиной увеличения объема перитонеальной жидкости является заворот, вращение или ущемление кишечника, которые приводят к пассивной закупорке сосудов. Обычно невозможно определить характер перитонеальной жидкости по рентгенограмме, хотя могут быть сделаны определенные обобщения. Чем больше количество жидкости, тем больше вероятность, что ее появление обусловлено выпотом или наличием мочи. Чем локальней скопление жидкости, тем больше вероятность, что она инфицированная или геморрагическая. Необходимо провести парацентез, чтобы определить характер перитонеальной жидкости.

Выявить перитонеальную жидкость на рентгенограммах иногда бывает трудно. Все зависит от картины ее распределения в брюшной полости и ее объема. Если имеется большое количество жидкости, распределенной по брюшной полости, на рентгенограмме будет видно расширение живота и заметная потеря внутрибрюшного контраста. При этом может быть невозможно идентифицировать серозную поверхность петель кишечника и других органов брюшной полости, таких как мочевой пузырь, печень, селезенка и брюшная стенка, и в результате распознать эти в норме видимые структуры. В этом случае использование позиционной рентгенографической техники имеет малую ценность, так как жидкость невозможно переместить в определенное место брюшной полости, чтобы помочь в определении ее происхождения.

Если объем жидкости небольшой или локализованный, рентгенографическая диагностика еще более сложная из-за меньшего размера патологии. Эта диагностическая проблема может возникнуть при подозрении на повреждение поджелудочной железы, когда развивающийся в результате панкреатит/перитонит локализован, или при локальном повреждении кишечника с развивающимся в результате гнойным перитонитом. В таких случаях могут быть полезными позиционные снимки или компрессионные исследования, когда пытаются отодвинуть вышележащие структуры брюшной полости от места скопления локализованной перитонеальной жидкости (таблица 3-4).

У пациентов, которые не выздоравливают, как ожидается, показано повторное обследование перитонеальной полости, так как возможно, что кровотечение в брюшной полости может быть незаметно до тех пор, пока не пройдет несколько часов после травмы, когда объем крови восстановлен, и кровяное давление вернулось к норме. Перитонит так же может быть незаметен на первых рентгенограммах.

Таблица 3-4 Рентгенографические признаки увеличенного объема перитонеальной жидкости

повышенная плотность внутри перитонеальной полости (рис. 3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7)

невозможность визуализировать печень и/или селезенку (рис. 3-3, 3-4, 3-5, 3-6, 3-7)

невозможность визуализировать мочевой пузырь (рис. 3-7).

потеря серозной поверхности кишечника (рис. 3-3, 3-5, 3-7)

“плавающие ” петли кишечника (рис. 3-3, 3-6)

невозможность визуализировать брюшную стенку (рис. 3-7).

Гематогенное инфицирование возможно при септических (уросепсис, одонтогенный сепсис) состояниях, либо при п åðåíîñ е микроорганизмов èç любого âíåáðþøèííîãî î÷àãà инфекции при бактеремии. В связи с этим, если у больных с ПД-перитонитом есть выраженные системные симптомы, то должен быть выполнен посев крови, хотя результаты посевов редко бывают положительными.

Трансвагинальное инфицирование прерывается перевязыванием маточных труб. Источником инфекции могут быть внутриматочные устройства для контрацепции. Косвенным признаком этого пути инфицирования может быть наличие геморрагического диализата во время menses, лабораторно это подтверждается идентификацией одного и того же вида микроорганизмов в диализате и в мазке из влагалища. При подборе антибактериальной терапии женщинам с ПД-перитонитом следует учитывать несовместимость рифампицина с оральными контрацептивами.

Воспаление места наружного выхода катетера и туннельная инфекция должны рассматриваться как потенциально опасные состояния для развития перитонита.

^ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПД-ПЕРИТОНИТА.

Инкубационный период ПД-перитонита обычно составляет 24-48 часов, иногда он может быть меньше (6-12 часов). Основные симптомы перитонита у больных на ПД и частота их проявления представлены в табл. 12.

Таблица 12

СИМПТОМЫ ПД-ПЕРИТОНИТА (D.J.Leehey e.a., 1994)

	^ ×АСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ В %
Помутнение диализной жидкости	99
Боль в животе	95
Болезненность живота при пальпации	80
Симптомы раздражения брюшины	10-50
Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà	33-53
Ощущение жара	30
Озноб	20
Тошнота и рвота	30
Лейкоцитоз	25
Запор или диарея	7-15

У большинства пациентов при перитоните боли в животе возникают наряду с помутнением диализата. Однако, в некоторых случаях, сначала может появляться боль при отсутствии изменений диализата, и лишь после следующего обмена или на следующий день он становится мутным.

Кроме перечисленных симптомов, у некоторых больных иногда наблюдаются глубокая гипотензия и шок. Обычно это бывает при перитоните, вызванном золотистым стафилококком или фекальной флорой (часто при интраабдоминальной причине перитонита).

Диагностика перитонита основывается на присутствии хотя бы двух из следующих признаков:

1. Симптомы воспаления брюшины;

2. Мутноватая перитонеальная жидкость с увеличенным числом клеток (более 100 в мкл) с преимущественным (более 50%) содержанием нейтрофилов;

3. Демонстрация бактерий из перитонеальной жидкости в мазке или культуре.

Выделяют следующие варианты клинического течения ПД-перитонита:

^ Простой перитонит – быстрое снижение выраженности симптомов после начала терапии, а в течение 2-3 дней их полное исчезновение. За это время снижается цитоз и бактериальные посевы становятся стерильными. Любая пролонгация симптомов являтся показателем осложненного течения или неадекватного подбора антибиотикотерапии.

^ Рефрактерный перитонит - перитонит, не поддающийся лечению (отсутствие клинического улучшения) в течение 3-4-дней. Мазок и посев должны быть повторены, антимикробная терапия соответственно изменена. Если 3-5-и дневная измененная интенсифицированная терапия не привела к улучшению, катетер удаляется, а антимикробная терапия (внутривенная или пероральная) продолжается еще 5-7 дней. На несколько недель больной переводится на гемодиализ, а затем имплантируется новый катетер.

^ Рецидивирующий перитонит – повторное появление симптомов и положительных посевов (тот же микроорганизм) после того, как они стали отрицательными или увеличение полиморфоядерных клеток в диализате после их снижения. Рецидив отражает либо неадекватное лечение, либо вскрытие полости абсцесса, прежде недоступного для лечения (формирование абсцесса встречается редко, обычно при сочетании анаэробов и грам - отрицательной флоры). При абсцессе всегда нужно исключать фекальную флору и золотистый стафилококк из-за его фибриноактивного действия.

^ Повторный перитонит – повторное появление симптомов перитонита в течение 4 недель после завершения терапии. Он указывает либо на неадекватную терапию, либо на присутствующий очаг инфекции (воспаление места наружного выхода катетера, туннельная инфекция), откуда происходит обсеменение. Чаще всего связан с S. epidermidis или грам-отрицательным микроорганизмом, встречаются и культуронегативные формы. Тактика сходна с рефрактерным перитонитом, длительность лечения увеличивается до 2-4 недель. Дополнительно применяется фибринолитическая терапия.

^ Повторная инфекция – новый эпизод перитонита, возникающий более, чем через 4 недели после выздоровления с тем же или другим микроорганизмом. При том же возбудителе следует искать внутренний очаг.

^ ЛАБОРАТОРНАЯ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА.

При появлении болей в животе и/или помутнении диализата у больных на ПД должна быть проведена следующая диагностика:

^ Перитонеальная жидкость для окраски по Граму.

Это недостаточно чувствительный тест для определения рациональной терапии, он показывает присутствие микроорганизмов только в 20-30% случаев, однако идентификация микроорганизмов помогает выбрать тактику антибактериальной терапии до получения результатов посева. Особенно эта методика полезна при ранней диагностике грибковых перитонитов.

^ Исследование перитонеальная жидкость на цитоз.

При перитоните количество лейкоцитов в диализате увеличивается свыше 100 кл./мкл/мм3 (у пациента без инфекции цитоз перитонеальной жидкости меньше 8 мкл/мкл). Однако, около 10% пациентов с ПД- перитонитом не имеют выраженного перитонеального лейкоцитоза. В ряде случаев это может указывать скорее на туннельную инфекцию. Большинство перитонитов сопровождается преобладанием в диализате нейтрофилов (более 50%), хотя при редких грибковых и микобактериальных инфекциях может наблюдаться лимфоцитоз.

^ Исследование перитонеальная жидкость на посев.

При правильно выполненной технике посева культуральное исследование должно быть положительным в 90% случаев. Для этого необходимо выполнить ряд условий:

Образцы должны браться как можно раньше – лучше из первого мутного мешка. Задержка на несколько часов от взятия до посева не снижает качества исследования;

Большие объемы должны быть концентрированы для повышения результата;

У больных, уже получающих антибиотики, может быть необходимым отмывание образцов стерильным солевым раствором или удаляющей антибиотика ионообменной смолой;

Оптимально помещение 5-10 мл. диализата в 2 пробирки с кровяной средой.

Идентификационные тесты и антибиотикограмма должны проводиться как можно раньше для выбора оптимальной антибактериальной терапии.

Клинический анализ крови.

В 25% случаев у пациентов с ПД-перитонитом может наблюдаться периферический лейкоцитоз (от 10 до 15х10 9 /л).

^ ВОЗБУДИТЕЛИ ПЕРИТОНИТА.

Грам положительные микроорганизмы:

Коагулаза негативный стафилококк. Ч аще всего это эпидермальный стафилококк, вызывает мягкую, доброкачественную форму перитонита. Происхождение – кожное, пути проникновения – интракатетерный или перикатетерный при воспалении места наружного выхода катетера. Хорошо отвечает на соотвествующую антибиотикотерапию, обычно симптомы исчезают через 2-3 дня лечения. Эта форма наиболее подходит для домашнего лечения пероральными антибиотиками.

^ Золотистый стафилококк. Вызывает более серьезный перитонит, иногда с гипотензией и с септическим шоком. При выраженной симптоматике инфекция, как правило, хорошо отвечает на антибактериальную терапию. Лечение проводят антибиотиками пенициллинового ряда в комбинации с рифампицином. Клиническое улучшение идет медленнее, иногда находят остаточные абсцессы. Частые повторные воспаления места наружного выхода катетера и туннельная инфекция могут привести к необходимости удаления катетера.

^ Альфа - гемолитические стрептококки. Чаще всего выделяется зеленящий стрептококк, дающий мягкую форму перитонита, хотя больные часто жалуются на сильные боли в животе. Инфекция обычно хорошо отвечает на антибиотики пенициллинового ряда. Кроме зеленящего могут участвовать и другие виды альфа - гемолитических стрептококков (Str. sanguinis, Str. bovis, Str. anguinosis, Str. MG, Str. mitis). Вероятно, эта инфекция распространяется гематогенным путем и интракатетерно из оральной флоры.

Энтерококки . Представляют собой фекальную флору и распространяются трансмурально. Перитонит при этом возбудителе не имеет отличительных черт от грам - отрицательной инфекции. Обычно чувствителен к ванкомицину, хотя определялись и резистентные штаммы.

^ Дифтероиды, пропионобактерии . Кожные микроорганизмы, путь заражения – интракатетерный. Большинство хорошо отвечают на многие антибиотики.

Грам отрицательные микроорганизмы.

Энтеробактерии . Вероятнее всего, характеризуют прямое фекальное загрязнение полости брюшины, хотя небольшое количество может высеваться с кожи. Если из диализата высевается более, чем один грам-отрицательный микроорганизм, надо думать о перфорации кишки. Лечение обычно успешное с помощью аминогликозидов и цефалоспоринов.

^ Синегнойная палочка . Лечение перитонита данной этиологии затруднено, перитониту обычно предшествует или сопутствует инфекция места наружного выхода катетера, возможно образование множественных внутрибрюшных абсцессов, сепсиса. Наряду с золотистым стафилококком, данная инфекция представляет собой наиболее частую причину удаления катетера у больных на ПД. Лечение начинают аминогликозидами и антисинегнойными антибиотиками.

Ацинетобактер . Заболевание не имеет характерных черт, заражение предположительно из окружающей среды, обычно из воды. Хорошо отвечает на соответствующую антибиотикотерапию.

^ Другие микроорганизмы . Описаны эпизоды перитонита, вызываемого различными микроорганизмами (Hemophilus, Neisseria, Flavobakteria,Campylobacter и др.). Это позволяет полагать, что многие микроорганизмы могут быть потенциальной причиной ПД-перитонита или инокулироваться в полости брюшины больных на ПД в достаточно больших количествах.

Анаэробы .

Клостридии, бактероиды . Высев этих бактерий – показатель фекальной контаминации. Несмотря на редкость, вызывают тяжелый перитонит с высокой склонностью к абсцессообразованию, обычно требующий лапаротомии.

Микобактерии .

Микобактерия туберкулеза наблюдается в большинстве случаев у больных, страдающих туберкулезом при неадекватной терапии. Путь распространения – гематогенный. Туберкулезный характер перитонита должен быть заподозрен у больных повышенной группы риска при увеличении цитоза с превалированием моноцитарных клеток и повторных отрицательных результатах посева. Может быть показана биопсия брюшины. Тест на туберкулин ненадежен вследствие слабого кожного ответа у больных с терминальной стадией ХПН. Лечение заключается в длительной антитуберкулезной химиотерапии и удалении перитонеального катетера.

Перитониты, вызываемые Micobacterium chelonei , отмечают при прерывистом ПД. Вероятно, заражение идет через воду. Отмечены перитониты, вызываемые Micobacterium fortuitum.

Грибы.

^ Дрожжевые грибы наиболее часто вызывают грибковый ПД-перитонит. Более вероятные пути заражения – интракатетерный и перикатетерный, следует учитывать и вагинальный путь. Дрожжевая инфекция трудна для лечения антигрибковыми антибиотиками, резистентна к фагоцитарным механизмам защиты. Часто применяемый 5-флуороцитозин сам по себе недостаточен вследствие быстрого развития резистентности. Амфотеррицин В интраперитонеально не вводится из-за его раздражающего и болевого действия. Лечение амфотеррицином, миконазолом, кетоконазолом всесте или без 5-флуороцитозина неэффективно, поэтому решение об удалении перитонеального катетера должно приниматься рано. После удаления катетера симптомы перитонита быстро уходят. Если нельзя удалить катетер и предпринимается попытка антибиотикотерапии, полезен перевод больного на прерывистый ПД.

^ Нитевидные грибы редко инфицируют катетер и вызывают перитонит, но поскольку большинство их резистентно к антигрибковым антибиотикам, может оказаться необходимым раннее удаление катетера.

Резистентность грибкового перитонита напоминает инфекцию микроорганизмами, колонизирующими силиконовый катетер и образующими антибиотикорезистентную биопленку. Именно это часто определяет тактику удаления катетера для ликвидации инфекции.

^ Криптогенная инфекция.

Дифференциальная диагностика при помутнении раствора и отрицательном посеве должна проводиться между следующими состояниями: неадекватная техника посева, антибактериальная терапия до посева, химический перитонит, опухоль брюшной полости, хилезный асцит, эозинофильный перитонит, панкреатит, склерозирующий перитонит, овуляция или ментруация.

«Стерильный» или асептический перитонит. Обычно это состояние связано с дефектами микробиологического исследования или исследования образца после применения антибиотиков. Частота стерильного перитонита варьирует от 2 до 20%.

^ Эозинофильный перитонит . Обычно наблюдается в ранний период после имплантации катетера. Иногда, но не всегда, связан с эозинофилией. Обычно не сопровождается выделением бактерий в посеве. Как правило, у больных нет боли или лихорадки, только помутнение диализата. Такое состояние разрешается самостоятельно в течение 2-х дней без лечения или других осложнений. Считается, что эозинофильный перитонит связан с химическими раздражителями, смываемыми с перитонеального катетера, магистралей или при применениее лекарственных препаратов, к которым больной гиперчувствителен.

^ Нейтрофильный перитонит . Нейтрофилия диализата без высева бактерий бывает при заболеваниях, сопровождающихся диареей, а также при попадании в брюшную полость эндотоксина.

^ Химический перитонит . Асептический химический перитонит был описан при начале практики ПД. Описаны случаи помутнения диализата на фоне интраперитонеального введения ванкомицина.

^ Кровянистый диализат . Наблюдается у некоторых пациенток во время менструации или овуляции. Как правило, не имеет последствий и разрешается после нескольких обменов.

Панкреатит. Обычно подтверждается клинической картиной, как минимум трехкратным повышением амилазы крови и диализата, данными рентгеновских исследований.

Хилезный асцит имеет характерный цитоз.

^ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРИТОНИТА.

Àíòèìèêðîáíàÿ òåðàïèÿ.

З àâèñèò îò ìèêðîáíîé ýòèîëîãèè ïåðèòîíèòà. Пðèíöèïû àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïðè áàêòåðèàëüíîì ãðàì-ïîëîæèòåëüíîì, ãðàì-îòðèöàòåëüíîì è отсуствии идентификации возбудителяïåðèòîíèòà ïðåäñòàâëåíû â схемах 1-3.

Идентификация Грам-положительной флоры (Схема 1).

Как правило, удается идентифицировать Грам-положительных возбудителей в течение 24-48 часов в 70-90% случаев. При выявлении энтерококка, цефалоспорин заменяется на ампициллин в дозе 125 мг/л с каждым обменом, терапия аминогликозидом может быть продолжена с учетом чувствительности возбудителя. Поскольку энтерококки часто заселяют желудочно-кишечный тракт, при их идентификации целесообразно исключить интраабдоминальную патологию. Необходимо также пролжить исследование перитонеальной культуры, так как вместе с энтерококками в диализате могут выявляться другие, менее быстро делящиеся микроорганизмы.

При идентификации золотистого стафилококка дальнейшая тактика лечения основывается на его чувствительности к метициллину. Если возбудитель чувствителен к метициллину (а значит, и к цефалоспоринам), введение аминогликозидов должно быть прекращено. Кроме того, поскольку с момента начала эмпирической терапии до идентификации проходит 24-48 часов, имеется возможность оценить эффективность эмпирической терапии. Если терапия эффективна, то введение эмпирически выбранного антистафилококкового препарата должно быть продолжено, если же клиническое улучшение недостаточно, необходимо добавление 600 мг рифампина в сутки внутрь в 1 или 2 приема к интраперитонеальной терапии цефалоспорином, введение аминогликозида должно быть прекращено. В качестве альтернативы цефалоспорину может быть применен нафциллин в дозе 125 мг/л интраперитонеально с каждым обменом.

Если выявляется метициллин-резистентный штамм золотистого стафилококка, введение аминогликозида должно быть прекращено, а цефалоспорин должен быть заменен на клиндамицин или ванкомицин. Ванкомицин может вводиться в дозе 2 г (30 мг/кг) интраперитонеально 1 раз в 7 дней. При сохранении остаточного диуреза более 500 мл/сутки, интервал дозирования должен составлять 5 суток. В качестве альтернативы ванкомицину может применяться тейкопланин в дозе 15 мг/кг каждые 5-7 дней. При применении ванкомицина в педиатрической практике предпочтение должно оттаваться его постоянному, а не интермиттирующему введению.

При идентификации Грам-положительного возбудителя, отличного от энтерококка и золотистого стафилококка, терапия цефалоспорином должна быть продолжена, а введени аминогликозида должно быть прекращено. При идентификации эпидермального стафилококка, относительно резистентного к цефалоспоринам, возможно продолжение терапии цефалоспоринами в больших дозах (не менее 100 мг/л) или применение клиндамицина или ванкомицина (в случаях метициллин-резистентного эпидермального стафилококка). Предпочтение также должно отдаваться ванкомицину в случае отсутствия клиническго улучшения в течение 48 часов или в случае рецидивирующего (повторного) перитонита. В случае неосложненной инфекции можно применять цефалоспорины первого поколения внутрь (цефрадин 250 мг 4 р/сутки или цефалексин 500 мг 4 р/сутки) на второй неделе терапии.

Схема 1. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-положительной флоры

Отсутствие идентифицированного возбудителя по результатам посева (Схема 2).

Приблизительно в 20% случаев возбудителя не удается идентифицировать по различным техническим или медицинским причинам. Согласно накопленному опыту, в этом случае при отсутствии Грам-отрицательных возбудителей при окраске по Граму и положительном эффекте терапии в течение 4-5 суток, целесообразно продолжение терапии только цефалоспорином и прекращение введения аминогликозида. Общая длительность антибактериальной терапии должна быть не менее 14 суток. С другой стороны, при отсутствии клинического улучшения, необходимо повторное исследование с упором на микобактерии.

Схема 2. Тактика антибактериальной терапии при отсутствии идентификации возбудителя

Выявление Грам-отрицательных возбудителей в посеве (Схема 3).

При идентификации одного возбудителя, чувствительного к цефалоспоринам, например, кишечной палочки, клебсиеллы или протея, нет необходимости в продолжении терапии аминогликозидами. Поскольку целью является применение антибиотика наиболее узкого спектра действия, направленного на уничтожение идентифицированного возбудителя, применение препаратов широкого спектра действия должно быть ограничено и во многих случаях возможно применение цефалоспорина первого поколения, естественно, после получения результатов определения чувствительности. При идентификации нескольких возбудителей необходимо исключение хирургической патологии. Кроме того, при выявлении анаэробов, или комбинации Грам-отрицательных аэробов и анаэробов, необходимо исключить весьма вероятную в этом случае перфорацию кишечника. В этом случае должна применяться комбинированная терапия, включающая метронидазол, цефалоспорин и аминогликозид в рекомендуемых дозах.

Схема 3. Тактика антибактериальной терапии при выявлении Грам-отрицательной флоры

При идентификации возбудителя рода Pseudomonas (например, синегнойной палочки), необходимо продолжение терапии аминогликозидами, предпочтительно их введение 1 раз в день. Цефалоспорины первого поколения должны быть заменены на препараты, обладающие антипсевдомонадной активностью по результатам определения чувствительности in vitro (Таблица 13). Должно применяться одновременно не менее двух препаратов, активных в отношении возбудителя. Терапия долна продолжаться в течение 3-4 недель. В том случае, если при этом выявляется инфекция места выхода катетера и/или туннельная инфекция целесообразно удаление катетера.

Таблица 13.

Препараты, обладающие активностью против Pseudomonas / Xanthomonas

Препарат	Дозировка
1. Цефтазидим	125 мг/л интраперитонеально
2. Пиперациллин	4 г каждые 12 часов внутривенно
3. Ципрофлоксацин	500 мг 2 р/сутки внутрь
4. Азтреонам	Нагрузочная доза: 1000 мг/л, Поддерживающая доза 250 мг/л интраперитонеально
5. Имипенем	Нагрузочная доза: 500 мг/л, Поддерживающая доза 200 мг/л интраперитонеально
6. Сульфаметоксазол / триметоприм	1600/320 мг внутрь каждые 1-2 суток
7. Аминогликозиды	Увеличить дозу до 6-8 мг/л интраперитонеально с каждым обменом

Дозы антибактериальных лекарственных препаратов представлены в таблице 14. Длительность терапии, исход и прогноз определяются этиологией возбудителя и его чувствительностью к антибактериальным препаратам.

Таблица 14. Дозировки некоторых препаратов для лечения перитонита (по Keane WF et al., 1996)

Препарат	^ Интермиттирующее введение (1 раз в сутки если не указано иначе)	Постоянное введение (мг/л если не указано иначе)
Аминогликозиды
Амикацин	2 мг/кг	НД 25, ПД 12
Гентамицин	0.6 мг/кг	НД 8, ПД 4
Нетилмицин	0.6 мг/кг	НД 8, ПД 4
Тобрамицин	0.6 мг/кг	НД 8, ПД 4
Цефалоспорины
Цефазолин	15 мг/кг	НД 500, ПД 125
Цефалотин	15 мг/кг	НД 500, ПД 125
Цефрадин	15 мг/кг	НД 500, ПД 125
Цефалексин	500 мг внутрь 4 р/сутки	^ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ
Цефамандол	1000 мг	НД 500, ПД 250
Цефменоксим	1000 мг	НД 100, ПД 50
Цефокситин	^ НЕТ ДАННЫХ	НД 200, ПД 100
Цефуроксим	400 мг внутрь/ВВ 1 р/сутки	НД 200, ПД 100200
Цефиксим	400 мг внутрь 1 р/сутки	^ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ
Цефоперазон	НЕТ ДАННЫХ	НД 500, ПД 250
Цефотаксим	2000 мг	НД 500, ПД 250
Цефсулодин	500 мг	НД 50, ПД 25
Цефтазидим	1000 мг	НД 250, ПД 125
Цефтизоксим	1000 мг	НД 250, ПД 125
Цефтриаксон	1000 мг	НД 250, ПД 125
Пенициллины
Азлоциллин	^ НЕТ ДАННЫХ	НД 500, ПД 250
Мезлоциллин	3000 мг ВВ 2 р/сутки	НД 3 г ВВ, ПД 250
Пиперациллин	4000 мг ВВ 2 р/сутки	НД 4 г ВВ, ПД 250
Тикарциллин	2000 мг ВВ 2 р/сутки	НД 12 г ВВ, ПД 125
Ампициллин	^ НЕТ ДАННЫХ	ПД 125; или 250500 мг внутрь 2 р/сутки, 250500 мг внутрь 4 р/сутки
Диклоксациллин	НЕТ ДАННЫХ	ПД 125
Оксациллин	^ НЕТ ДАННЫХ	ПД 125
Нафциллин	НЕТ ДАННЫХ	250500 мг внутрь каждые12 час
Амоксациллин	^ НЕТ ДАННЫХ
Хинолоны
Ципрофлоксацин	500 мг внутрь 2 р/сутки	Не рекомендуется
Флероксацин	800 мг внутрь, затем 400 мг внутрь 1 р/сутки	Не рекомендуется
Офлоксацин	400 мг внутрь, затем 200 мг внутрь 1 р/сутки	Не рекомендуется
Другие
Ванкомицин	1530 мг/кг каждые 57 дней	НД 1000, ПД 25
Тейкопланин	400 мг ИП 2 р/сутки	НД 400, ПД 40
Азтреонам	1000 мг	НД 1000, ПД 250
Клиндамицин	^ НЕТ ДАННЫХ	НД 300, ПД 150
Эритромицин	500 мг внутрь 4 р/сутки	НД НЕТ ДАННЫХ, ПД 150
Метронидазол	500 мг внутрь/ВВ 3 р/сутки	^ НЕТ ДАННЫХ
Миноциклин	100 мг внутрь 2 р/сутки	НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ
Рифампин	450600 мг внутрь 1 р/сутки или 150 мг ИП 3 4 р/сутки	^ НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ
Противогрибковые
Амфотерицин	НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ	1.5
Флуцитозин	1 г 1 р/сутки внутрь или 100 мг/л ИП в каждый обмен в течение 3 дней, затем 50 мг/л/обмен или 200800 мг внутрь 1 р/сутки	50 1 р/сутки
Флуконазол	^ НЕТ ДАННЫХ	НЕТ ДАННЫХ
Кетоконазол		НЕ ПРИМЕНЯЕТСЯ
Миконазол		НД 200, ПД 100200
Комбинированные
Ампициллин/ сульбактам	2 г каждые12 час	НД 1000, ПД 100
Имипенем/ циластатин	1 г 2 р/сутки	НД 500, ПД 200
Триметоприм/суль-фаметоксазол	320/1600 каждые 12 дня внутрь	НД 320/1600, ПД 80/400

Путь введения – интраперитонеальный, если не указано иначе. Не используйте один шприц для разведения разных антибиотиков

НД - нагрузочная доза (loading dose); ПД - поддерживающая доза (maintenance dose);

ВВ - внутривенно; ИП - интраперитонеально;

Примечание: при лечении пациентов с остаточной функцией почек могут потребоваться большие дозы препаратов, особенно при интермиттирующем режиме введения.

^ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОТСУТСТВИИ КЛИНИЧЕСКОГО УЛУЧШЕНИЯ

В течение 48 часов от начала терапии у большинства пациентов наблюдается существенное клиническое улучшение. В редких случаях симптомы сохраняются на протяжении 48-96 часов. Если не наблюдается клинического улучшения в течение 96 часов, необходимо повторное исследование перитонеальной жидкости (цитоз, окраска по Граму, посев).

Среди ведущих причин отсутствия эффекта от проводимой терапии – наличие абдоминальной или гинекологической патологии, требующих хирургического лечения, или наличие необычных возбудителей, таких как микобактерии и грибы. Идентификация таких возбудителей часто требует особой техники выполнения посевов и должна выполняться в высококвалифицированной микробиологической лаборатории. У пациентов с перитонитом, вызванным золотистым стафилококком, необходимо иметь в виду вероятность туннельной инфекции, для верификации которой могут применяться УЗИ, КТ или, реже, сканирование с галлием.

При выявлении анаэробной флоры и отсутствии клиничесого улучшения в течение 96 часов показано удаление катетера и ревизия брюшной полости с почледующим продолжением антибактериальной терапии в течение 5-7 дней внутривенно после удаления перитонеального катетера. Аналогичным образом при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 48-72 часов после выявления синегнойной палочки, необходимо удаление катетера с продолжением антибактериальной терапии внутривенно. Катетер должен быть удален также в случае отсутствия идентификации возбудителя и сохранении симптомов в течение 96 часов.

^ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

У пациентов с клиническим улучшением при Грам-положительной флоре обычно достаточно 14-дневного курса антибактериальной терапии. У пациентов с перитонитом, вызванным золотистым стафилококком, рекомендуемая длительность терапии составляет 21 день. При Грам-отрицательной флоре, за исключением Pseudomonas / Xanthomonas, рекомендуется 14-дневная терапия, хотя есть данные в пользу необходимости продления такой терапии в отдельных случаях до 21 дня. Терапия перитонита, вызванного Pseudomonas / Xanthomonas, должна продолжаться не менее 21 дня.

Если не наблюдается клинического улучшения, то у пациентов с Грам-положительным перитонитом необходима оценка состояния через 96 часов после произведенной смены антибактериальной терапии. В случае сохранения симптомов перитонита необходимо удаление катетера.

Обычно лечение продолжается в течение 7 дней после последнего положительного результата посева. Поскольку выведение антибиотика замедлено после прекращения лечения, продолжительность эффективной терапии увеличивается и суммарно составляет 14-21 день. Некоторые микроорганизмы требуют более длительного лечения. При отсутствии клинического улучшения и снижения цитоза в течение 4-5 дней, необходимо повторить посев, сменить антибиотики или ставить вопрос об удалении катетера.

^ Перитонеальный лаваж. .

Проводят три быстрых обмена для снятия боли и удаления продуктов воспаления. Целесообразно использовать не обычный диализный раствор, а Рингер-лактат, имеющий более физиологичный рН (6.5), в него могут быть добавлены поддерживающие дозы антибиотиков и обязательно гепарин.

Гепаринотерапия.

Гепарин добавляется из расчета 1000 ед/л диализного раствора при всех обменах до исчезновения симптомов перитонита с целью предотвращения образования фибриновых сгустков в перитонеальной жидкости.

^ Изменение расписания.

При перитоните, как правило, повышается проницаемость брюшины. Это приводит к более быстрой абсорбции глюкозы вследствие чего снижается чистая ультрафильтрация. У больных может развиться гипергидратация и гипергликемия. В связи с этим прибегают к более частым обменам и/или к увеличению концентрации глюкозы в растворах. Больные с сахарным диабетом нуждаются в увеличении дозы инсулина и контроле уровня сахаров.

^ Фибринолитическая терапия.

Используется для лечения рецидивирующего или рефрактерного перитонита, помимо ее применения при обструкции перитонеального катетера вследствие перитонита. Фибринолитики разрушают фибрин, в котором секвестрируются стафилококки. Есть данные о повышении активности опсонина при фибринолитической терапии.

^ Временное прекращение перитонеального диализа.

Используется при повторных эпизодах перитонита стафилококкового генеза. Эффективно только при отсутствии катетерной инфекции.

^ Удаление перитонеального катетера.

В абсолютном большинстве случаев приводит к разрешению перитонита, если только он не связан с интраабдоминальными причинами. При ПД-перитоните можно выделить следующие показания для удаления перитонеального катетера:

рефрактерный к антибиотикотерапии перитонит;
перитонит, связанный с катетерной инфекцией;
рецидивирующий перитонит;
фекальный перитонит;
грибковый перитонит;
нарушение проходимости катетера, связанное с перитонитом;
рефрактерная туннельная инфекция.

Инфекция места выхода катетера.

Наблюдается в среднем как один эпизод на 24-48 пациенто-месяцев. Чаще всего этиология связана с Staph. aureus, его назальным или кожным носительством. Staph. epidermidis встречается не более, чем в 20% случаев. Иногда отмечаются случаи грам-отрицательных микроорганизмов, которые наиболее опасны, труднее поддаются терапии и чаще приводят к необходимости удаления катетера.

Cхема лечения инфекции места выхода катетера представлена в таблице. Лечение зависит от наличия только эритемы или эритемы с гнойным отделяемым. В первом случае применяется местная терапия гипертоническими солевыми растворами, перекисью водорода, мазями антибиотиков. В случае наличия гнойного отделяемого проводится идентификация микроорганизмов и этиотропная антибиотикотерапия.

^ Туннельная инфекция.

Развивается, чаще всего, на фоне длительно существующей инфекции наружного места выхода катетера, а также при несостоятельности наружной манжеты и сниженной резистентности организма (уремическая интоксикация, анемия). При этом наблюдается гиперемия, отечность и болезненность по ходу подкожного туннеля, может отмечаться повышение температуры тела.

Туннельная инфекция опасна в плане перикатетерного пути инфицирования брюшной полости с развитием перитонита. Повторные перитониты с обсеменением из постоянно существующего очага инфекции, особенно при персистенции золотистого стафилококка, могут привести к необходимости удаления катетера.

В связи с высоким риском осложнений, в данной ситуации применяется как системная, так и местная этиотропная антибактериальная терапия после идентификации микроорганизма. Местно применяются курсы обкалывания растворами антибиотиков по ходу подкожного туннеля.

Профилактика инфекции места выхода катетера и туннельной инфекции чаще всего состоит в санации назального микробного носительства, которая проводится рифампицином (600 мг внутрь в течение 5 дней), 2% мазью мупироцина (3 раза в неделю) и триметопримом-сульфаметоксазолом (1 таб. 3 раза в неделю) и соблюдении правил личной гигиены.

^ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕКОТОРЫХ СИНДРОМОВ УРЕМИИ У БОЛЬНЫХ С ХПН НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ

Особенности течения синдрома анемии у больных

По литературным данным лечение ПД способствует более успешной коррекции анемии (в терапии ЕРО нуждаются не более 52% больных), по сравнению с больными, получающими ГД (в терапии ЕРО нуждаются до 88% больных). По нашим данным в терапии ЕРО нуждаются 27% больных на ПД и около 50 % больных на ГД. Кроме меньшей потребности в этом виде коррекции анемии при лечении ПД требуются вдвое меньшие стартовые и поддерживающие дозы ЕРО. Учитывая высокую стоимость этого вида коррекции анемии (по данным В.Вarany – 4500 -5000 USD в год на одного больного), меньшая потребность в терапии эритропоэтином и меньшие дозы препарата у больных на ПД имеют немаловажное значение. Возможные причины более успешной коррекции анемии при ПАПД: поддержание минимальной остаточной функции почек, а также отсутствие хронических кровопотерь, которые могут встречаться при терапии ГД. Играет роль также отсутствие при ПАПД контакта крови с чужеродной поверхностью мембран диализаторов и их стерилизантами, а также возможной травмы форменных элементов в иглах и магистралях.

Особенности течения синдрома артериальной гипертензии (АГ).

Физиологические особенности ПД (плавность и непрерывность диализа) способствуют более успешной коррекции АГ, что наряду с отсутствием артерио-венозная фистула с присущим ей сбросом крови, обусловливает более медленное развитие гипертрофии левого желудочка, его дисфункции и, соответственно, сердечной недостаточности.

Сравнительный анализ течения синдрома АГ показал, что у больных, находящихся на ПД, нормотония без дополнительного приема гипотензивных наблюдалась у 73% пациентов (при терапии ГД – только у 30%). Анализ гемодинамических параметров свидетельствует о меньшей выраженности гиперкинетического синдрома с повышением ударного объема (УО) до 120%, минутного объема кровобращения (МОК) - до 130%, а сердечного индекса (СИ) - до 114% от должной величины, с более низким тонусом периферических сосудов (удельное периферическое сопротивление (УПС) составляло 82% от должной величины). При лечении ГД вэти показатели достигали следующих величин: УО до 166%, МОК до 180%, СИ до 157%) при отсутствии адекватного снижения УПС (93.5% от нормы),. У пациентов с сохраняющейся умеренной и выраженной АГ гиперкинетический синдром прогрессировал, тонус сосудов при этом оставался прежним или повышался. У больных на ПАПД Возможными факторами, поддерживающими высокую степень гиперкинетического синдрома при терапии ГД, является артерио-венозная фистула и анемия. Дополнительными факторами могут быть более полная коррекция анемии при ПД со сравнительно небольшой потребностью в терапии эритропоэтином и отсутствие контакта крови с мембраной диализатора.

Особенности изменения психики .

У больных, находящихся на домашнем виде активной терапии – ПД, естественно меньше выражены стрессорные воздействия, характерные для больных на ГД и связанные с необходимостью частого посещения диализного центра, постоянной заботой о фистуле, процедур ГД 2-3 раза в неделю и, соответственно, изменениями образа жизни и труда, возможным чувством страха при подключении к аппарату, во время процедуры, реакциией на смерть других больных и т.д. У них реже чаще наблюдается формирование тревожного, ипохондрического и меланхолического типов отношения к болезни, фобий, депрессивные реакции и параноидальных психозов. Диализ оказывает положительное влияние на ряд сфер психологического конфликта, снижая конфликтность в личной жизни, уменьшая чувство вины, улучшает отношение к себе. Несмотря на необходимость проведения ежедневных перитонеальных обменов больной чувствует себя более свободным человеком, а при достаточной коррекции уремической интоксикации и эффективного лечения синдромов ХПН – более адаптированным и уверенным в себе.

^ ОСТРЫЙ ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Острый ПД является одним из методов диализной терапии острой почечной недостаточности (ОПН). Кроме ОПН острый ПД с успехом применяют для лечения ряда состояний:

отечный синдром, резистентный к лекарственной терапии – при сердечной недостаточности, нефротическом синдроме;
гиперкалиемия любого генеза;
гиперкальциемия у больных с скомпроментированной функцией поч ек;
метаболический ацидоз;
острый панкреатит;
гипотермия (в этом случае используют растворы, подогретые до 40-45 о С);
отравления лекарственными препаратами.

К преимуществам острого ПД перед прерывистыми методами диализной терапии (острый гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация) относятся:

простота и возможность проведения (в ручном режиме) в условиях любого стационара без специальной аппаратуры;
простота перитонеального доступа, который может осуществляться методом лапароцентеза под местной анестезией;
отсутствие необходимости сосудистого доступа и введения антикоагулянтов;
отсутствие опасности дизэквилибриум-синдрома;
стабильность внутрисосудистого объема и состава крови и тканевых жидкостей вследствие непрерывности процедуры;
хороший контроль водно-электролитного баланса;
поступление глюкозы из полости брюшины обеспечивает дополнительную энергетическую поддержку у больных с гиперкатаболическими состояниями;
возможность неограниченного введения жидкости вследствие непрерывности процедуры и регулируемой ультрафильтрацией;
коррекция электролитного состава независимо от выводимого объема жидкости.

В сравнении с другими продолжительными методами диализной терапии (продолжительная артерио- или вено-венозная гемофильтрация, гемодиализ, гемодиафильтрация) острый ПД отличается простотой, доступностью, отсутствием необходимости поддерживать искусственную гемофилию.

К недостаткам острого ПД можно отнести сравнительно невысокие клиренсы токсинов (по мочевине и инулину 18.9 мл/мин и 6 мл/мин соответственно при обмене 24 л диализата в сутки), что в случаях ОПН компенсируется постоянством и продолжительностью процедуры, а также опасность инфекционных осложнений, малоподвижность больного, круглосуточная работа квалифицированного персонала.

Показания и противопоказания для проведения острого ПД при ОПН представлены в таблице 15.

Таблица 15

^ ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ОСТРОГО ПД

ПОКАЗАНИЯ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Больные с тяжелой травмой, внутричерепными кровотечениями, коагулопатиями.

Ранний послеоперационный период с опасностью кровотечений.

Проблемы с сосудистым доступом.

Необходимость выведения высокомолекулярных токсинов.

Необходимость постоянной инфузионно-трансфузионной терапии.

Больные с сердечно-сосудистыми нарушениями.

Больные дети и люди пожилого возраста

Состояния после хирургических операций на животе и груди, дренажи в полости брюшины.

Дыхательная недостаточность.

Выраженная гиперкалиемия.

Беременность.

Спаечная болезнь

Грыжи брюшной стенки

Выраженный рефлюкс эзофагит

Плевро-перитонеальные коммуникации

МЕТОДИКА.

Имплантация перитонеального катетера производится методом лапароцентеза с использованием одноманжеточного катетера Тенкхофа и специального троакара Тенкхофа. При отсутствии данного оборудования принципиально возможна имплантация полужесткого безманжеточного катетера с помощью стандартного троакара. Наиболее безопасными местами пункций считаются средняя линия живота (на 3 см. ниже пупка), или параректальные линии на уровне середины расстояния между пупком и передне-верхней остью подвздошной кости. Проводится местная анестезия 1-2 см. кожный разрез, рассечение фасции. Попросить пациента напрячь мышцы живота, ввести маленькую иглу или пластиковую трубку, длинной не
В особых случаях катетер может быть имплантирован хирургическим или лапароскопическим путем.

Острый ПД можно проводиться ручным или аппаратным способом. Ручной острый ПД проводят с использованием стандартных 2 л контейнеров с Y-образными магистралями. Применение аппаратов (циклеров) позволяет облегчить и максимально автоматизировать процедуру. В зависимости от конкретной клинической ситуации производят от 4 до 24 обменов в сутки, соответственно время нахождения диализата в полости брюшины варьирует от 1 до 6 час. Обычно начинают лечение в интенсивном режиме (обмены каждые 1-2 часа) в течение 2-3 суток, длительность варьирует в зависимости от тяжести ОПН, длительности стадии олигоанурии, необходимого объема выведения жидкости. Понятие цикл включает в себя время инфузии, слива и экспозиции. Так если время инфузии -10 минут, время слива - 20 минут, время экспозиции- 30 минут то цикл равняется 60 минутам. При нормальной проницаемости брюшины достаточно 30 минутной экспозиции, что бы уровеньUr в диализате составил 50% от уровня плазмы.

Обьем инфузии зависит от «размеров живота». Обычно 2 литровые обьемы переносятся хорошо; однако «маленькие» пациенты, больные с заболеванием легких и дыхательной недостаточностью или паховыми грыжами, требуют введения меньших обьемов. У «больших» пациентов иногда вливают до 2.5 – 3 литров для достижения оптимальных клиренсов и ультрафильтрации. Можно начинать с небольших обьемов в течение первых 10 -20 обменов. Например: 10 обменов по 1 л, затем 10 обменов по 1.5 л, затем по 2.0 л.

Объем ультрафильтрации регулируется комбинациями растворов с концентрацией от 1.5% до 4.25% (1.5% декстрозы сответствует 1.36% глюкозы, 2.5% - 2.27 %, 3.5% - 3.17%, 4.25% - 3.86% соответственно). Стандартный раствор с концентрацией декстрозы 1,5% (75 ммоль/л) приводит к удалению 50-150 мл жидкости в час (суммарно 1.2-3.6 литра в сутки). При необходимости удаления большего количества жидкости увеличивается % концентрация расворов – используются растворы с 2.5%, 3,5 %, 4,25% содерданием декстрозы. Например при 4.25% р-ре (2 литровые обмены) скорость льтрафильтрации составляет 300-500 мл/час (7200.0 – 12000.0 мл/сутки). Целесообразно начинать острый ПД с 2.5% растворов, а затем проводить коррекцию. При необходимости быстрого удаления жидкости (например при отеке легких) первые 2-3 обмена выполняются с 4.25 % растворами без экспозиции (максимальная скорость ультрафильтрации достигается в течение первых 15-30 минут), т.е. только инфузия и слив. При каждом обмене можно удалить 300 мл. жидкости (т.е. около 1 л за час). При наличии перитонита следует учитывать более быструю реабсорбцию глюкозы и потенциальное снижение УФ (время цикла должно быть не менее 30-40 минут). По достижении стабильного состояния может применяться так называемый постоянный равновесный ПД (CEPD – continuous equilibrated peritoneal dialysis), когда перитонеальные обмены проводят каждые 6 час. Для лечения специфических нарушений в диализный раствор могут вводиться добавки. Наиболее часто вводят гепарин (200-500 ед/л), инсулин (4-5 ед/л в 1.5% раствор глюкозы, 5-7 ед/л в 2.5% раствор глюкозы, 7-10 ед/л в 4.5% раствор глюкозы), калий (3-4 ммоль/л у больных с гипокалиемией). Раствор для острого диализа можно приготовить и самостоятельно: для приготовления 1 литра перитонеального раствора необходимо на 1 литр Н 2 О добавить KCl-148 мг,

NaCl - 8120 мг, CaCl 2 х 2Н 2 О - 255 мг, MgCl 2 x 6Н 2 О - 152 мг; для получения 1.36% раствора 13,6 мг глюкозы, 2.3% - 23,0 мг, 3.17% - 31,7 мг, 3.86% - 38,6 мг соответственно. Для острых больных, страдающих СД, а также при нарушении толерантности к глюкозе в 2-литровый контейнер с 1,5% раствором вводят: 4-5 ед инсулина, с 2,5% - 5-7 ед, с 4,25% - 7-10 ед соответственно.

^ ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПД.

Абдоминальные боли и дискомфорт – как правило связаны с растяжением брюшной стенки или с осложнениями имплантации катетера.
Внутрибрюшинное кровотечение – незначительное окрашивание диализата кровью после имплантации катетера встречается часто, выраженное связано с осложнениями имплантации.
Наружная протечка диализата – появляется дастаточно часто, требует снижения вводимого объема диализата на первые 24 часа или даже временного прекращения ПД.
Нарушения вытекания диализата – могут быть связаны с парезом кишечника, перекручиванием катетера, перемещением катетера в полости брюшины.
Перфорация кишки – осложнение лапароцентезного метода имплантации катетера, требует удаления катетера, лапаротомии.
Инфекционные осложнения: перитонит, абсцесс места пункции брюшной стенки.
Легочные осложнения: базальный ателектаз и пневмония (вследствие повышенного внутрибрюшного давления), гидроторакс при наличии сообщения между брюшной и плевральной полостями.
Сердечно-сосудистые осложнения: гиповолемия при избыточной ультрафильтрации, сердечная аритмия вследствие дизэлектролитемии или повышенного внутрибрюшного давления.
Метаболические осложнения: гипергликемия, гипогликемия (при прекращении ПД), гипернатриемия (при значительных поетрях жидкости с ультрафильтратом), гипокалиемия, потери белка с диализатом (иногда до 5 г/сут.).