Catad_tema Lėtinė inkstų liga – straipsniai

Mitybos sutrikimai ir mažai baltymų turinčios dietos svarba naudojant nepakeičiamų amino rūgščių keto analogus, siekiant išvengti baltymų ir energijos nepakankamos mitybos pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga.

Yu.S. Milovanovas, I.I. Aleksandrova, I.A. Dobrosmyslov GBOU VPO Pirmasis Maskvos valstybinis medicinos universitetas pavadintas. Sechenovo Rusijos sveikatos apsaugos ministerija, Maskva

Tikslas. Nustatyti tradicinės antropometrijos ir bioelektrinės impedanso analizės (BEA) galimybes ankstyvai mitybos būklės sutrikimų diagnostikai pacientams, sergantiems glomerulonefritu (GN) sergančių LŠL predializės stadijose ir reguliarios hemodializės metu, nustatyti reikšmingiausius jų vystymosi ir profilaktikos veiksnius.

Medžiaga ir metodai. Tyrime dalyvavo 180 pacientų, sergančių GN, tarp jų 1 BB sergančių lėtiniu GN ir 25 sergančių GN sisteminėmis ligomis: 13 sergančių sistemine raudonąja vilklige (SRV) ir 12 sergančių įvairiomis sisteminio vaskulito formomis. Atsižvelgiant į diagnozę ir CVP stadiją, visi į tyrimą įtraukti pacientai buvo atsitiktinai suskirstyti į 2 grupes. Pirmąją grupę sudarė 155 pacientai, sergantys lėtiniu GN. 2 grupėje buvo 25 pacientai, sergantys sisteminėmis ligomis (SRV, sisteminiu vaskulitu). Pacientų amžius svyravo nuo 21 iki 80 metų (46,7 ± 10,8 metų), buvo 61 moteris, 119 vyrų. COVP stadijos nustatomos pagal NKF K/Fe kriterijus n(2002), GFR apskaičiuotas naudojant formulę ckd epi.

Rezultatai. Iš visų 180 pacientų, sergančių SH-UL CVP stadijomis, mitybos būklės sutrikimai tradiciniu metodu nustatyti 33,9 proc., o VID – 34,4 proc. Tuo pačiu metu mitybos būklės sutrikimų dažnis padidėjo priklausomai nuo inkstų nepakankamumo laipsnio. abiejų grupių pacientams, kurie mažiausiai 12 mėnesių iki tyrimo pradžios vartojo mažai baltymų turinčią dietą (LPD) kartu su nepakeičiamų aminorūgščių (EA) keto analogais (n=39), nė vienas iš jų neturėjo mitybos būklės. sutrikimai (VID metodas) . Be to, tarp pacientų, vartojusių MVL, bet nevartojusių keto rūgščių, mitybos būklės sutrikimai nustatyti 1,2 proc., o neribojančių baltymų kiekio maiste (n = 31) – daugiau nei 11 proc. . Tarp 1 ir 2 grupių pacientų, kurie iki dializės stadijos vartojo MVL kartu su ketorūgštimis mažiausiai 12 mėnesių iki dializės pradžios^ = 39), pirmaisiais gydymo įprastu GL metais, žymiai rečiau nei tarp pacientų (n = 61 ), kuriems nepakeičiamų aminorūgščių keto analogai nebuvo skirti priešdializę, buvo pastebėti mitybos būklės sutrikimai (VID metodas).

Išvada. Savanoriškas CVP reikalauja ankstyvos mitybos sutrikimų diagnostikos ir reguliaraus stebėjimo, įskaitant VID pagalbą. Nepakeičiamų aminorūgščių keto analogų naudojimas naudojant MVL priešdializės CVP stadijoje leidžia išlaikyti pacientų, sergančių CVP, mitybos būklę.

Raktažodžiai. Epidemiologija, mitybos sutrikimai, lėtinė inkstų liga, hemodializė, mažai baltymų turinti dieta, nepakeičiamų aminorūgščių keto analogai

Įvadas

Vienas iš dabartines problemas nefrologija belieka pagerinti pacientų, sergančių lėtine inkstų liga (LIL), kurios paplitimas pasaulyje nuolat didėja, gyvenimo kokybę ir bendrą „išgyvenamumą“.

Nepaisant to, kad pakaitinės inkstų terapijos (RRT) metodų taikymas prisidėjo prie LIL sergančių pacientų gyvenimo trukmės pailgėjimo, atsirado nemažai naujų problemų, įskaitant tas, kurios yra susijusios su mitybos sutrikimų dažnumu ir baltymų ir energijos nepakankamumu. PEM), ypač pacientams, kuriems atliekama reguliari hemodializė (GD). Mitybos būklės pažeidimai turi didelę prognostinę reikšmę, nes daro didelę įtaką šių pacientų grupių išgyvenamumui ir reabilitacijos lygiui. Pastebėta, kad pirmaisiais dializės gydymo metais pacientų, kurių kūno masės indeksas normalus – neatsiejamas mitybos būklės vertinimo rodiklis, mirtingumas buvo 15 proc., o pacientų, kurių kūno masės indeksas buvo mažesnis nei 19 kg – 39 proc. /m2.

Šiuo metu paprasti ir prieinami neinvaziniai mitybos būklės sutrikimų laipsnio vertinimo metodai, įskaitant pacientų, sergančių edema, yra antropometrija ir bioelektrinės varžos analizė (BIA). Tačiau nėra tyrimų, kuriuose, naudojant antropometrijos ir bioelektrinės varžos analizę, būtų atliktas lyginamasis LIL sergančių pacientų mitybos būklės ikidializės stadijose ir gydymo įprastu HD metu įvertinimas, taip pat tyrimas šių pacientų mitybos sutrikimų atsiradimo rizikos veiksniai.

Daugelis tyrimų parodė, kad ribojant baltymų dienos normą maiste iki 0,3–0,6 g/kg per dieną, išvengiama toksiškų produktų kaupimosi ir sumažinama arba atitolinama ureminės dispepsijos atsiradimas. Tačiau kelių kitų tyrimų, įskaitant gerai žinomą MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) tyrimą, rezultatai tokios aiškios išvados nepateikia. Rezultatų skirtumas paaiškinamas MBD organizavimo sunkumais, jo atitikimu, ypač masiniu mastu, ir tuo pačiu užtikrinant pakankamą kalorijų kiekį maiste (ne mažiau kaip 35 kcal/kg/d.). Kaip pagerinti MBD kontrolę ir LIL sergančių pacientų atitiktį, yra nuolatinių tyrimų objektas. Tyrimo tikslai buvo šie:

1. Nustatyti mitybos sutrikimų dažnumą ir laipsnį naudojant antropometriją ir bioelektrinės varžos analizę (BIA).

2. Įvertinti mažai baltymų turinčios dietos (LPD) kartu su nepakeičiamų aminorūgščių keto analogų vartojimu vaidmenį LIL priešdializės stadijoje ir vėliau dializuojamų pacientų mitybos būklės sutrikimų profilaktikai.

Medžiaga ir metodai

Tyrime dalyvavo 180 pacientų, sergančių GN, iš jų 155 sergantys lėtinėmis ir 25 su GN sergančių sisteminėmis ligomis: 13 sergančių sistemine raudonąja vilklige (SRV) ir 12 sergančių įvairiomis sisteminio vaskulito formomis. (Lentelė 1).

Iš 180 tyrime dalyvavusių pacientų 80 buvo diagnozuota III-IV stadijos LŠL (pradinė ir vidutinio sunkumo LŠL), o iš 100 pacientų - LŠL stadijos UD (sunki LŠL – dializės stadija).

Atsižvelgiant į ŠKL etiologiją ir stadiją, visi į tyrimą įtraukti pacientai buvo atsitiktinai suskirstyti į dvi grupes (Lentelė 2). Pirmąją grupę sudarė 155 pacientai, sergantys lėtiniu GN, iš jų 22 sergantys III stadijos LŠL (GFR -30 -

59 ml/min/1,73 m2), 40 su CKD IV stadija (GFR -15-29 ml/min/1,73 m2) ir 93 stadijos UD (GFR)< 10 мл/мин/1,73 м 2). В группу 2 включены 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 - IV и 7 - УД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIA включены больные с СКФ 45-59 мл/ мин/1,73 м 2 , в ШБ - больных с СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 (Lentelė 2).

2 lentelė. Ligonių pasiskirstymas pagal LŠL stadiją
Pacientų grupės	CKD III stadija		CKD IV stadija (GFR 15-29 ml/min/1,73 m2)	CKD stadija VD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2)
	A (GFR 45–59 ml/min./1,73 m2)	B (GFR 30–44 ml/min./1,73 m2)
Pacientų skaičius
1 grupė (CGN), n = 155
2 grupė (GN sergant sisteminėmis ligomis), n = 25

Pacientų amžius svyravo nuo 21 iki 80 metų (46,7 ± 10,8 metų), buvo 61 moteris, 119 vyrų. (ryžiai. 1). LŠL trukmė nuo inkstų funkcijos sutrikimo pradžios buvo 3,5-7,1 metų (5,2 ± 1,3 metų).

GN diagnozė nustatyta pagal klinikinį vaizdą 2/3 pacientų, diagnozė patvirtinta morfologiškai atlikus intravitalinę inkstų biopsiją.

Visiems pacientams, įtrauktiems į 1 grupę, GN nepaūmėjo. 120 pacientų GFG sumažėjimas ir kreatinino kiekio padidėjimas buvo derinami su inkstų dydžio sumažėjimu. įvairaus laipsnio(raukšlėjimas).

Sisteminės ligos buvo diagnozuojamos pagal kiekvienai nosologinei formai priimtus kriterijus.

Šios grupės pacientams pasikartojo nefritas, kai kuriems pacientams (10 - SRV, 2 - mikroskopinis poliarteritas, 2 - Wegenerio granulomatozė) buvo buvę paūmėjimų, kliniškai pasireiškusių kaip greitai progresuojantis nefritas, kuriam palengvinti buvo taikomas gydymas. su kortikosteroidais, įskaitant dideles dozes (pulso terapija). Pacientų, sergančių sisteminėmis ligomis, įtraukimo į tyrimą kriterijus buvo tai, kad tyrimo laikotarpiu nebuvo ligos aktyvumo požymių (hipokomplementemija, didelis antikūnų prieš dvigrandę DNR titras, anticitoplazminiai antikūnai – p- ir c-ANCA).

CKD stadijos nustatomos pagal NKF K/DOQI kriterijus (2002), GFR apskaičiuojamas pagal CKD EPI formulę.

Be bendros klinikinės nefrologijos skyriuje priimtų pacientų apžiūros, buvo atliekami specialūs tyrimai pavestoms problemoms spręsti. (Lentelė 3).

Norėdami nustatyti LIL sergančių pacientų mitybos disbalanso laipsnį, naudojome du metodus (Lentelė 3):

3 lentelė Specialieji tyrimo metodai
Mitybos sutrikimų vertinimo metodai	Studijų dažnumas
Diagnostikos metodai
Tradicinis:
1. Subjektyvaus vertinimo metodai (klausimas, susipažinimas su anamneze – būdingų nusiskundimų, etiologinių veiksnių nustatymas).	1 kartas/3 mėn
2. Antropometrinis: - kūno masės indeksas (KMI) - odos riebalų klostės storis virš trigalvio žasto raumens - pečių raumenų apimtis (UMC)	1 kartas/6 mėn
3. Laboratorija: - albumino ir transferino kiekis kraujyje - absoliutus skaičius kraujo limfocitai.	1 kartas/3 mėn
II. Instrumentinis. Bioelektrinės varžos metodas (BIA) – KMI: - kūno riebalų masės procentas - liesos kūno masės procentas.	1 kartas/6 mėn
III. Baltymų suvartojimas ir maisto kalorijų kiekis pagal tris dienos maisto dienoraščius	1 kartas/3 mėn
IV. Gyvenimo kokybės klausimynas SF-36

1. Antropometrinio vertinimo metodas – antropometriniai matavimai.

2. Instrumentinio vertinimo metodas – paciento kūno sudėties nustatymas naudojant bioelektrinės varžos analizę (BIA monitorius, Tanita Company, JAV). Gauti antropometriniai matavimai ir rezultatai

BIA papildytas subjektyvus bendras vertinimas (klausimas, susipažinimas su anamneze – būdingų nusiskundimų, etiologinių veiksnių nustatymas) ir laboratoriniais tyrimais (albumino koncentracija plazmoje, absoliutus limfocitų skaičius periferiniame kraujyje, transferino kiekis kraujyje).

Vertinant gyvenimo kokybę, buvo panaudotas SF-36 (Medical Outcomes Study Survey Short Form-36) anketa, kurioje ji buvo modifikuota, susijusi su įvairiais pacientų fizinės ir psichinės sveikatos aspektais.

Skaičiuojant išgyvenamumą, galutinis taškas buvo pakaitinės terapijos pradžia.

Visuose 100 pacientų, sergančių CKD, Vl-a^mi (eGFR< 10 мл/мин/ 1,73 м 2) использованы стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующая гемодиафильтрация (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Statistinis medžiagos apdorojimas atliktas SPSS 12.0 programa. Nulinės statistinės hipotezės (apie skirtumų ir įtakos nebuvimą) kritinis reikšmingumo lygis laikomas 0,05. Kokybiniams kintamiesiems analizuoti buvo naudojamas Pearson x 2 testas arba Fisher testas 2 x 2 lentelėms Ryšio stiprumui nustatyti buvo naudojamas dvipusis rango testas. koreliacinė analizė Spearman arba dvipusė Pearsono koreliacijos analizė. Siekiant nustatyti veiksnius, susijusius su mitybos sutrikimų išsivystymu, buvo naudojama daugiapakopė logistinės regresijos analizė.

rezultatus

Iš visų 180 pacientų, sergančių III-VD stadijos ŠKL, mitybos būklės sutrikimai (ISS) nustatyti tradiciniu metodu 33,9 proc., o naudojant BIA monitorių – 34,4 proc. Tuo pačiu mitybos būklės sutrikimų dažnis priklausė nuo inkstų nepakankamumo laipsnio: tarp pacientų, sergančių ŠKL, kurių GFR lygis yra 59-30 ml/min/1,73 m2, mitybos būklės sutrikimai buvo nustatyti tiek tradiciniu metodu, tiek taikant, vartojo BIA tik 3, 1 proc., o tarp pacientų, sergančių ŠKL, kurių GFR lygis 29-15 ml/min/1,73 m2, jie jau buvo diagnozuoti 14,5 ir 18,7 proc., taip pat 51 ir 54 proc. pacientų, atitinkamai (ryžiai. 2).

2 grupės pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, kuri yra sisteminių ligų, kurioms būdinga didelė proteinurija (> 1,5 g per parą) dalis, kurie anksčiau buvo gydomi kortikosteroidais (> 6 mėnesiai iki įtraukimo į tyrimą), mitybos sutrikimai buvo pastebėti net ir esant vidutiniam GFR sumažėjimui. (44-30 ml/min/1,73 m2). 1 grupėje jie buvo nustatyti tik tarp pacientų, sergančių IV stadijos LŠL tiek pagal antropometrijos, tiek pagal BIA duomenis.

Atrankos rezultatai leido nustatyti skirtingą mitybos būklės sutrikimų turinčių pacientų skaičių, atsižvelgiant į taikytą tyrimo metodą: tradicinį – 59 pacientams (9 proc. priešdializės stadijose ir 51 proc. dializės metu), ir bioimpedanso analizę (BIA). - 64 pacientams (atitinkamai 10 ir 10 proc.). Nustatant rezultatų neatitikimo priežastį, paaiškėjo, kad 5 pacientėms (visoms moterims), kurioms tradiciniu metodu mitybos būklės sutrikimų nenustatytas, nustatytas vidutinis kamieno ir galūnių patinimas, kuris lėmė antropometrinių matavimų rezultato pervertinimą ir galutinį taškų skaičiaus padidėjimą.

Taigi BIA metodas leidžia gauti tikslesnius edema sergančių pacientų liesos ir riebalų masės nustatymo rezultatus nei tradicinis metodas, apimantis antropometrinius diagnostikos parametrus.

Tarp mūsų stebėtų 1-os ir 2-os grupių pacientų (n = 39), kurie vartojo MBD kartu su nepakeičiamųjų aminorūgščių ir jų keto analogų (EAA ir KA) vaistu - Ketosteril® mažiausiai 12 mėnesių iki starto. tyrimo, nė vienas iš jų Mitybos būklės sutrikimai juose neužfiksuoti (BIA metodas). Be to, tarp pacientų (n = 10), vartojusių MBD, bet nenaudojant EAC ir CA, mitybos būklės sutrikimai buvo nustatyti 1,2 proc., o tarp pacientų (n = 31), kurie neribojo baltymų kiekio maiste – daugiau. daugiau nei 11% atvejų (p< 0,05) (Lentelė 4).

4 lentelė. Mitybos būklės sutrikimų dažnis pacientams, sergantiems LIL III-IV stadijomis, priklausomai nuo
	Dietos / pacientų skaičius (absoliutus skaičius; %)
Pacientų grupės	MBD (0,6 g/kg/dieną baltymų) + nepakeičiamų aminorūgščių keto analogai	MBD (0,6 g/kg baltymų per dieną)
1 grupė (lėtinis GN), n = 62
2 grupė (nefritas sergant sisteminėmis ligomis),
Iš viso, n = 80
* Pirmasis frakcijos skaičius – tai pacientų, kurių mitybos būklė sutrikusi, skaičius, antrasis – pogrupio pacientų skaičius; % viso pacientų skaičiaus.

Naudojant Pearsono porines koreliacijos koeficientus (5 lentelė) poveikis kūno masės indekso (KMI) mažėjimui, kuris yra neatsiejamas mitybos būklės sutrikimų rodiklis, mažas kalorijų kiekis (< 33 ккал/сут; связь прямая, сильная) (ryžiai. 3), inkstų nepakankamumo sunkumas (GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2) (связь прямая, сильная), выраженности анемии (Hb < 9 г/дл; связь прямая, сильная), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g per dieną, atvirkštinis ryšys, stiprus) (4 pav.) ir gydymo kortikosteroidais trukmė (> 6 mėnesiai, atvirkštinis, stiprus ryšys). Dviejų ar daugiau šių veiksnių derinys statistiškai reikšmingai padidino mitybos sutrikimų atsiradimo riziką.

5 lentelė. Veiksniai, turintys įtakos kūno masės indekso (KMI) mažėjimui pacientams, sergantiems LIL III-IV stadijomis (n = 80) 1
	Dvigubos koeficientas	Pearsono koreliacijos
	1 grupė (n = 62)	2 grupė (n = 18)	1 grupė (n = 62)	2 grupė (n = 18)
Kalorijų suvartojimas (< 33 ккал/кг/сут)
SCF< 30 (мл/мин/1,73 м 2)
Anemija Hb< 9 (г/дл)
Proteinurija > 1,5 (g per dieną)
Gydymas kortikosteroidais (laikotarpis > 6 mėn.)

Mažo kaloringumo dietos poveikis kūno svorio mažinimui (3-5% per mėnesį) pristatomas ryžių. 4. Stebėtiems pacientams, sergantiems LIL priešdializės stadijoje, nuolatinė proteinurija (> 1,5 g per parą) padidino svorio netekimo riziką. (ryžiai. 4).

Nustatyta, kad mitybos būklės pažeidimas atitinka anemijos sunkumą (koreliacija yra tiesioginė ir stipri). (ryžiai. 6).

Tarp pacientų, sergančių abiejų grupių III-IV LIL stadijomis, mitybos būklės sutrikimai (6 lentelė)Žymiai dažniau buvo nustatyti vyresnio amžiaus (> 65 metų) pacientai, sergantys prislėgta nuotaika ir netoleruojantys bedruskio, nerauginto maisto. Šie pacientai dažnai sirgdavo bakterinėmis ir virusinėmis infekcijomis, sunkinančių inkstų nepakankamumo eigą ir mitybos sutrikimus.

Daugialypės logistinės regresijos modeliavimo metu tik mažo kaloringumo dietos buvimas buvo reikšmingai ir nepriklausomai susijęs su mitybos sutrikimų išsivystymu (< 33 ккал/кг/сут) (Exp (B) = 6,2 (95 % ДИ - 2,25-16,8; р < 0,001) и СКФ < 30 (мл/мин/1,73 м 2) (Exp (B) = 1,07 (95% ДИ - 1,00-1,13; р = 0,049), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g per dieną) (Exp (B) = 2,05 (95 % PI – 1,2–2,5; p = 0,033) ir gydymas kortikosteroidais (periodas > 6 mėn.) (Exp (B) = 2, 01 (95 % PI – 1,0 -2,13; p = 0,035) koreguojant modelį pagal lytį ir amžių.

Tarp mūsų stebėtų 1 ir 2 grupių pacientų, kuriems priešdializės stadijoje MBD buvo kartu su EAA ir CA vaistais, likus ne mažiau kaip 12 mėnesių iki dializės pradžios^ = 39), pirmaisiais gydymo metais sergant įprastu HD, mitybos sutrikimai (BIA metodas) buvo nustatyti žymiai rečiau nei pacientams (n = 61), kuriems priešdializės laikotarpiu EAC ir CA nebuvo paskirta. (Lentelė 7). Abiejų grupių pacientams, kuriems buvo taikoma HD programa, mitybos būklės sutrikimai (taikyti BIA + laboratoriniai metodai) taip pat buvo žymiai dažniau nustatyti pacientams, kuriems nustatytas neadekvatus dializės sindromas (Kt/V).< 1,0; URR < 65 %), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция C reaktyvusis baltymas), taip pat ilgai naudojant standartinį dializato tirpalą, kuriame yra acto rūgšties (Lentelė 8) ir antrinio hiperparatiroidizmo išsivystymą (6 pav.).

7 lentelė. Mitybos sutrikimų dažnis pacientams, sergantiems galutine LIL stadija per1 pirmieji gydymo įprastu HD metai, priklausomai nuo dietos, naudotos prieš dializę (n=100)1
	Dietos ikidializės laikotarpiu /pacientų skaičius (abs. skaičius; %)
Pacientų grupės	MBD (0,6 g/kg/dieną baltymų) + nepakeičiamų aminorūgščių keto analogai	MBD (0,6 g/kg baltymų per dieną)	Nėra dienos baltymų kvotos limito
1 grupė (lėtinis GN), n = 93
2 grupė (nefritas sergant sisteminėmis ligomis), n = 7
Iš viso (n = 100)
* pirmasis frakcijos skaičius – pacientų, kurių mitybos būklė sutrikusi, skaičius, antrasis – pogrupio pacientų skaičius; % viso pacientų skaičiaus

12 pacientų stebėjome, kad dializė naudojant koncentratą, kuriame yra acto rūgšties, sukėlė hemodinaminių parametrų nestabilumą (intradializinę hipotenziją), pykinimą, galvos skausmą ir anoreksiją. Pakeitus visus 12 (pelenų) tradicinio HD koncentrato koncentratu, kuriame vietoj acto rūgšties naudojama druskos rūgštis, visiems šiems pacientams pavyko pašalinti intradializinę hipotenziją ir pagerinti HD procedūrų toleravimą bei normalizuoti apetitą.

Remiantis literatūroje pateiktais duomenimis ir mūsų tyrimo rezultatais, padidėjus iPTH kiekiui kraujyje, didėja katabolizmas (greitas kūno svorio mažėjimas metabolinės acidozės ir hiperurikemijos progresavimo fone), inkstų nepakankamumo pasunkėjimas. iPTH koncentracijos padidėjimas esant kalcitriolio trūkumui ir ląstelių vitamino D receptorių (VDR) aktyvumo sumažėjimas sergant ŠKL sukelia glomerulosklerozės ir tubulointersticinės fibrozės susidarymą.

Nustatyta atvirkštinė koreliacija (r = (-)619; p< 0,01) между ИМТ (кг/м 2) и иПТГ (пг/мл) (ryžiai. 7).

Mitybos būklės sutrikimas taip pat buvo žymiai dažniau nustatytas pacientams, gydytiems protarpine mažo srauto HD (x2 = 5,945, p = 0,01), palyginti su pacientais, gydomais protarpine hemodiafiltracija (HDF). (Lentelė 9).

HDF pagalba dėl didelio kraujo tėkmės greičio (300-400 ml/min.) ir intensyvios ultrafiltracijos su hemodiliucija ir automatine tūrio kontrole buvo galima pasiekti lengvesnį skysčių pertekliaus pašalinimą procedūros metu, pagerinti mitybos būklę (normalizuoti). raumenų masė Ir albumino kiekio padidėjimas).

„Pacientams, kuriems taikoma HD programa, naudojant Kokso regresijos modelį, neigiamas hipoalbuminemijos poveikis mirtingumo nuo bet kokios priežasties (širdies ir kraujagyslių komplikacijų – širdies ir kraujagyslių komplikacijų, infekcijų ir kt.) rizikai, hospitalizavimui dėl širdies ir kraujagyslių komplikacijų, poreikio koreguoti širdies ir kraujagyslių ligas. buvo nustatytas dializės režimas (kiekvienam galutiniam taškui atskirai) (7 pav. ir 8).

Palyginti su pacientais, kuriems nėra hipoalbuminemijos, sergančiais sunkiausia hipoalbuminemija (< 30 г/л) установлен более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ - 2,18; ДИ - 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ - 5,46; ДИ - 3,38-8,822), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.

Hipoalbuminemijos ryšys su tiriamais baigtimis stiprėjo didėjant hipoalbuminemijos sunkumui. Remiantis šiais rezultatais, galima padaryti tokią išvadą: albumino kiekio sumažėjimo lygis yra prastos prognozės ir su ŠKL susijusių komplikacijų prognozė.

Pacientų, turinčių nustatytų mitybos sutrikimų, grupių gyvenimo kokybės vertinimas atliktas naudojant mūsų modifikuotą SF-36 formą. Pacientų apklausos rezultatai pateikiami stalo 10.

Mūsų duomenimis, depresijos ir nerimo, turinčių reikšmingą poveikį fiziniam aktyvumui ir socialiniams santykiams, paplitimas tarp LIL stadijų iki dializės yra 20 proc., o tarp dializuojamų pacientų padidėja iki 50 proc.< 0,01). При этом некоторые составляющие качества жизни, такие,как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность, усугублялись с увеличением диализного стажа.

Diskusija ir išvados

Įvertinome kūno sudėjimo nustatymo galimybes tradiciniu metodu (kuris apėmė subjektyvų paciento būklės, antropometrinių ir klinikinių parametrų vertinimą), palyginti su BIA metodu, skirtu ankstyvai LIL sergančių pacientų mitybos būklės sutrikimų diagnostikai prieš dializės stadijose ir dializuojamiems pacientams.

9 lentelė. Mitybos būklės dinamika gydant HDF (BIA metodas)
Indeksas	Dializės terapijos tipas
	Pertraukiamas mažo srauto HD	Pertraukiamas HDF
KMI, kg/m2
Riebalų procentas
Raumenų masės procentas
Serumo albuminas, g/l
Serumo transferinas, mg/dl

Iš 180 pacientų mitybos būklės sutrikimai nustatyti 3,1 proc. pacientų, sergančių pradine inkstų nepakankamumo stadija (CKD IIIB stadija), be sutrikimų dažnio skirtumo, lyginant su tradiciniu antropometrijos ir bioelektrinės varžos analizės metodu. Mitybos sutrikimų dažnis didėjo tiesiogiai proporcingai didėjančiam inkstų nepakankamumui ir priklausė nuo diagnostikos metodo (tradicinės antropometrijos arba bioelektrinės varžos analizės), atitinkamai sudarė 14,5 ir 18,7 % pacientams, sergantiems IV stadija LŠL, o 51 ir 18,7 %. Dializuojamiems pacientams – 54 proc.

Mūsų duomenimis, bioelektrinės varžos analizė suteikia tikslesnės informacijos apie paciento liesos ir riebalų masės santykį, palyginti su tradiciniu mitybos būklės nustatymo metodu, ypač pacientams, sergantiems edema. Metodas yra patogus atrankiniam mitybos būklės įvertinimui tiek pacientų populiacijoje, kurie serga LIL gydymo priešdializės stadijoje, tiek dializuojamiems pacientams. Jei antropometriniai matavimai užtruko vidutiniškai 40 ± 10,4 min., tai matavimai naudojant BIA užtruko 2,5 ± 0,5 min.

Mitybos būklės diagnostika naudojant BIA pacientams, sergantiems LIL, taip pat turėtų apimti apklausą apie paciento nusiskundimus, susipažinimą su ligos istorija (būdingų nusiskundimų, etiologinių veiksnių nustatymas), visceralinių baltymų sintezės rodiklių (albumino, transferino kiekio) nustatymą. kraujo plazmoje ir limfocitų skaičių periferiniame kraujyje).

Įvertinome ŠKL būdingų rizikos veiksnių (dietos tipas, didelė proteinurija, gydymo kortikosteroidais trukmė, depresija) ir su uremija (antrinė hiperparatiroidizmas, anemija, gydymas programine hemodialize) įtaką mitybos sutrikimų atsiradimui ar progresavimui. Nustatyta, kad jų uremijos veiksnių dažnis ir sunkumas padidėjo, o jų vaidmuo padidėjo, kai CKD progresavo iki Vr-n^rni.

Tyrimas parodė, kad dažnesnius PEM dializuojamiems pacientams, palyginti su priešdializės laikotarpiu, sukelia didesnė depresijos sunkumas, anoreksija, papildomas katabolizmo padidėjimas reguliaraus HD metu, taip pat neveiksmingo dializės režimo įtaka (nepakankamo dializės sindromas).

MBD naudojimas kartu su nepakeičiamų aminorūgščių keto analogais LŠL priešdializės stadijoje leidžia racionaliai subalansuoti pacientų mitybą, užkertant kelią mitybos sutrikimams prieš dializę, o vėliau daro teigiamą poveikį dializei.

Pacientams, sergantiems LIL III-VD stadijomis, hipoalbuminemija yra glaudžiai susijusi su gretutinių ligų (infekcijų), hospitalizacijų ir mirtingumo rizikos padidėjimu. Naudojant porinius Pearsono koreliacijos koeficientus, buvo atskleista atvirkštinė koreliacija tarp ūminės fazės C reaktyvaus baltymo ir albumino koncentracijos serume.

Lėtinis uždegimo sindromas, diagnozuotas 18,8% pacientų, sergančių PEM, buvo sukeltas infekuotų dializės kraujagyslių prieigos ir oportunistinių infekcijų (pneumonija, šlapimo takų infekcija ir kt.) įtaka. Svarbų vaidmenį sukeliant lėtinį uždegimą ir vystantis mitybos sutrikimams taip pat turėjo gretutinės širdies ir kraujagyslių ligos (CHD, CMP), hipervoleminė hiperhidratacija, acetato netoleravimo sindromas ir sunki anemija.

Mūsų tyrimo rezultatai leidžia išplėsti mūsų supratimą apie mitybos sutrikimų epidemiologiją pacientams, sergantiems LŠL III-VD stadijomis, ir nustatyti konkrečius veiksnius, prisidedančius prie KŠL ir PEM išsivystymo ir progresavimo šioje populiacijoje. Pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga, kaip sisteminių ligų dalimi, mitybos sutrikimai buvo pastebėti jau esant vidutiniam GFG sumažėjimui (44-30 ml/min/1,73 m2), o pacientams, sergantiems lėtiniu GN, jie buvo nustatyti su ryškesniu GFG sumažėjimu.< 29 мл/мин/1,75 м 2). У всех больных ХБП в период включения в исследование отсутствовали признаки активности заболевания. Однако у подавляющего числа больных системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты), несмотря на развитие ХБП, сохранялась высокая протеинурия (>1,5 g/d.) ir visiems buvo buvę ligos paūmėjimų, kurių metu pacientai ilgą laiką (> 6 mėn.) vartojo kortikosteroidus, įskaitant itin dideles dozes. LIL sergantiems pacientams, kaip sisteminių ligų dalis, nustatytas ryšys tarp greito svorio kritimo ir didelės proteinurijos (atvirkštinis ryšys, stiprus) ir gydymo kortikosteroidais trukmės (tiesioginis ryšys, stiprus). Tačiau atrodo, kad proteinurijos vaidmuo vystant mitybos sutrikimus neapsiribojo baltymų praradimu šlapime. Gauta įrodymų, kad proteinurija, viršijanti 1 g/l, skatina uždegimą sukeliančių citokinų (TNF-a, IL-8) ir augimo faktorių (transformuojančių augimo faktorių-β), chemokinų (monocitų chemoattraktanto baltymo-1, RANTES) gamybą. kanalėlių epitelio ir deguonies laisvųjų radikalų, sukelia kanalėlių epitelio apoptozę, pagreitindamas tubulointersticinės fibrozės formavimąsi ir inkstų nepakankamumo progresavimą su didele mitybos sutrikimų atsiradimo ar pablogėjimo rizika. Tačiau proteinurijos, kaip pagrindinio ŠKL progresavimo veiksnio (tubulointerstitiumo proteinurinio remodeliavimo) vaidmens įvertinimas nebuvo mūsų tyrimo sritis.

Mūsų atlikto tyrimo ir literatūros duomenų analizės rezultatai leido nustatyti ankstyvos mitybos būklės sutrikimų diagnostikos principus stebimiems pacientams, sergantiems LŠL III-VD stadijomis. (ryžiai. 9).

Visi LIL sergantys pacientai, kurie laikosi mažai baltymų turinčios dietos (0,6 g baltymų/kg per parą), kai maisto energinė vertė yra nepakankama, yra didelė proteinurija (> 1,5 g per parą), ilgalaikis (> 6 mėn.) gydymas kortikosteroidais.

Atranka dėl baltymų ir energijos nepakankamos mitybos turėtų būti atliekama prieš dializę visiems asmenims, sergantiems lėtine inkstų liga, kurių skundai rodo, kad yra mitybos sutrikimų:

Progresuojantis svorio kritimas;
depresija;
arterinės hipertenzijos pablogėjimas, kitos neaiškios priežastys;
sunkios anemijos, neatitinkančios inkstų nepakankamumo laipsnio, išsivystymas (eritropoezės sumažėjimą gali lemti sumažėjusi baltymų sintezė).

Mitybos būklė turi būti reguliariai stebima. Naudojant BIA, galima greitai atlikti išsamų LIL sergančių pacientų mitybos būklės įvertinimą. Tokiu atveju būtina išanalizuoti KMI, „sauso svorio“ dinamiką, liesos ir liesos kūno masės tūrį, virškinimo trakto simptomus, dializės trukmę, laboratorinius duomenis (kraujo albuminą ir transferiną), hospitalizacijų dažnumą ir riziką. mirtingumo dėl HD.

Nepakeičiamų aminorūgščių keto analogų naudojimas vartojant MBD priešdializės LIL stadijoje leidžia išlaikyti LIL sergančių pacientų mitybos būklę.

Literatūra

1. Milovanov Yu.S. Nefroprotekcinė strategija pacientams, sergantiems CKD priešdializės stadijoje. Leidykla: Lambert Academic Publishing. Vokietija. 2011 m.; 157 p.
2. Nikolajevas A.Ju., Milovanovas Yu.S. Inkstų nepakankamumo gydymas. 2-asis leidimas. M. 2011. Leidykla: VRM. 58855 p.
3. KDIGO klinikinės praktikos gairės lėtinės inkstų ligos įvertinimui ir gydymui. 2013 m.; (1):3.
4. K/DOQI lėtinės inkstų ligos klinikinės praktikos gairės: įvertinimas, klasifikavimas ir stratifikacija. Esu. J. Inkstas Dis. 2002;39 (1 priedas).
5. Chauveue P., Aparicio A. Mitybos intervencijų nauda pacientams, sergantiems LIL 3-4 stadija. J Inkstų mityba. 2001;21(1):20-22.
6. Milovanov Yu.S. Lėtinis inkstų nepakankamumas. Knygoje „Racionali farmakoterapija“ / red. ANT. Mukhina, L.V. Kozlovskaja, E.M. Šilova. M.: Literra. 2006 m.; 13: 586-601.
7. Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M. Inkstų ligų diagnostika ir gydymas. M.: GEOTAR-MED. 2002 m.; 381 p.
8. Shutov E.V. Lėtiniu inkstų nepakankamumu sergančių pacientų mitybos būklė (literatūros apžvalga). Nefrolis. rinkti 2008 m.; 3-4(10):199-207.
9. Milovanov Yu.S., Nikolaev A.Yu., Lifshits N.L. Lėtinio inkstų nepakankamumo diagnostika ir gydymo principai. rusų medus. žurnalas. 1997;23: 7-11.
10. Smirnovas A.V., Beresneva O.N., Parastaeva M.M. ir kiti mažai baltymų turinčių dietų, naudojant ketosterilį ir sojos izoliatą, veiksmingumas esant eksperimentiniam inkstų nepakankamumui. Nefrolis. rinkti 2006 m.; 4(8): 344-349.
11. Ermolenko V.M., Kozlova T.A., Michailova N.A. Mažai baltymų turinčios dietos svarba lėtinant lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimą. Nefrolis. ir dializė. 2006 m.; 4: 310-320.
12. Kozlovskaya L.V., Milovanov Yu.S. Mitybos būklė pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga. Nefrologija: nacionalinis vadovas / Red. ANT. Mukhina. M.: GEOTAR-Media. 2009 m.; 203-210.
13. Kucher A.G., Kayukov I.G., Grigorieva N.D. ir kt. gydomoji mityba sergant įvairiomis lėtinės inkstų ligos stadijomis. Nefrolis. rinkti 2007 m.; 2(9):118-135
14. Milovanov Yu.S. Mažai baltymų turinti dieta sergant lėtine inkstų liga su inkstų nepakankamumu prieš dializę: dietos kūrimo principai. Ter. archyvas. 2007 m.; 6: 39-44.
15. Garneata L., Mircescu G. Keto-analogai pacientams prieš dializę LIL: senų ir naujų duomenų apžvalga. XVI tarptautinis kongresas dėl mitybos ir metabolizmo sergant inkstų ligomis 2012 m., A31.
16. Dietos modifikavimas sergant inkstų ligomis (MDRD) tyrimo grupė (parengė Levey A.S., Adler S., Caggiula A.W., England B.K., Grerne T., Hunsicker L.G., Kuser J.W., Rogers N.L., Teschan P.E.). vidutinio sunkumo inkstų ligos apribojimas dietos modifikavimo dėl inkstų ligų tyrime. Esu. J. Soc. Nefrolis. 1996;7:2616-26.
17. Milovanov Yu.S., Aleksandrova I.I., Milovanova L.Yu. ir kiti mitybos sutrikimai ūminio ir lėtinio inkstų nepakankamumo dializės metu, diagnostika, gydymas (praktinės rekomendacijos). Pleištas. nefrolis. 2012 m.; 2: 22-31.
18. Fouque D. ir kt. Mityba ir lėtinė inkstų liga. Kidney International 2011;80:348-357.

Mityba yra svarbi sveikai žmogaus organizmo veiklai. Ir ypač vėžiu sergantiems pacientams.

Bet kuriuo kompleksinio onkologinių ligų gydymo etapu – nuo ​​ligos diagnozavimo iki reabilitacijos stadijos – būtina atkreipti deramą dėmesį, ką ir kaip pacientas valgo. Mityba yra svarbus paciento gyvenimo kokybės rodiklis.

Paciento gyvenimo kokybė yra neatsiejama savybė. Tai apima jo fizinį, psichologinį ir socialinį funkcionavimą.

Gydytojo tikslas yra ne tik išgydyti žmogų, bet ir palaikyti socialinę adaptaciją bei psichologinę gerovę, kad pacientas gydymo laikotarpiu ir po jo jaustųsi kuo patogiau.

Mitybos trūkumas ir jo atsiradimo rizika

Svarbu, kad pacientas ir gydytojas suprastų, ką vienas kitam sako. Todėl susipažinkime su kai kuriais terminais.

Mitybos būklė – tai klinikinių, antropometrinių ir laboratorinių rodiklių kompleksas, apibūdinantis kiekybinį žmogaus raumenų ir riebalų masės santykį.

Kita svarbi sąvoka yra mitybos trūkumas. Tai būklė, kurią sukelia neatitikimas tarp maistinių medžiagų patekimo į organizmą ir jų suvartojimo, dėl kurio sumažėja kūno svoris ir pakinta organizmo komponentų sudėtis.

Vėžiu sergančių pacientų mitybos trūkumo rizika yra didelė. Tai priklauso nuo naviko vietos ir proceso stadijos.

Mitybos trūkumo priežastys

1. Maisto vartojimo mažinimas.

Tai gali būti siejama tiek su pačios ligos apraiškomis (sunku nuryti maistą, pykinimu, vėmimu), tiek su paciento sąmoningu maisto vartojimo apribojimu.

2. Sutrikęs maistinių medžiagų įsisavinimas.

Tai dažnai siejama su organiniais ir struktūriniais virškinamojo trakto pokyčiais.

3. Maistinių medžiagų praradimas.

Tai gali atsirasti dėl vėmimo ar viduriavimo dėl pagrindinės sveikatos būklės arba dėl gydymo.

4. Metaboliniai (medžiagų apykaitos) sutrikimai.

Su vėžiu susiję medžiagų apykaitos sutrikimai gali būti susiję su tam tikrų maistinių medžiagų, pavyzdžiui, vitaminų, trūkumu. Jie dalyvauja daugelyje biologinių organizmo reakcijų. Jei pažeidžiamas vitaminų įsisavinimas ar patekimas į organizmą, sutrinka visa medžiagų apykaita.

5. Psichologinis stresas.

Pirma, streso fone gali sumažėti apetitas ir dėl to sumažėti suvartojamo maisto kiekis. Užburtas ratas užsidaro. Antra, organizmas gali paleisti mechanizmus, kurie pagreitina maistinių medžiagų skaidymą.

Šie metodai padeda specialistams stebėti paciento dinamiką ir mitybos būklę:

1. Kūno svorio kontrolė.

Kūno svorio kontrolė – užduotis ne tik gydytojui, bet ir pačiam pacientui. Būtina stebėti savo svorį, mitybą ir atkreipti dėmesį į vykstančius pokyčius.

2. Klinikiniai ir biocheminiai kraujo tyrimai.

Remdamiesi kraujo tyrimų duomenimis (pavyzdžiui, baltymų, albumino kiekiu kraujyje, limfocitų skaičiumi), gydytojai gali stebėti ir fiksuoti paciento mitybos trūkumo buvimą ir dinamiką.

3. Bioimpedanso matavimas.

Tai vienas iš instrumentinių metodų gydytojų arsenale. Jis pagrįstas kiekybinio kūno raumenų ir riebalų masės santykio tyrimu, jų santykio įvertinimu dinamikoje. Jis pagrįstas įvairių kūno audinių elektrinio laidumo fizikiniais dėsniais.

4. Kompiuterinė tomografija.

Jis taip pat naudojamas norint įvertinti raumenų ir riebalų masę organizme. Jis atliekamas kiekvienam pacientui diagnozės stadijoje ir tolesnio gydymo metu.

Mitybos trūkumo atranka: savikontrolė

Pacientas gali savarankiškai ištirti mitybos trūkumus.

Norėdami tai padaryti, turite atsakyti į tris paprastus klausimus:

1. Ar pastaruoju metu pastebėjote spontanišką svorio kritimą? (ne – 0 balų, taip – ​​2 taškai)
2. Jei taip, tai kiek? (1–5 kg – 1 balas; 6–10 kg – 2 balai; 11–15 kg – 3 balai; daugiau nei 15 kg – 4 balai; nežinoma – 2 balai)
3. Ar sumažėjęs apetitas ir dėl to suvalgomas maisto kiekis? (ne – 0 balų; taip – ​​1 balas)

Jei bendras 3 klausimų balas yra didesnis nei 2 balai, pacientui reikalinga mityba.

Būtina nedelsiant nustatyti pacientus, kuriems gresia prastos mitybos būklė. Tai padeda apsaugoti juos nuo laipsniško svorio mažėjimo ir susijusių komplikacijų atsiradimo.

Viso gydymo metu turi būti atliekama netinkamos mitybos atranka ir stebėjimas, o tai svarbu vertinant vėžiu sergančių pacientų mitybos būklės dinamiką.

Sarkopenijos prevencija

Sarkopenija yra sąvoka, glaudžiai susijusi su sutrikusia mitybos būkle.

Sarkopenija yra skeleto raumenų pakitimas, dėl kurio palaipsniui mažėja liesa kūno masė ir sumažėja raumenų funkcija. Paprastai šią būklę sukelia pasikartojantys medžiagų apykaitos procesų pokyčiai, netinkama mityba ir padidėjęs raumenų katabolizmas (maistingųjų medžiagų irimas).

Šie metodai gali padėti išvengti sarkopenijos:

• Privalomas fizinio aktyvumo režimo laikymasis (jei raumenys neatlieka savo funkcijų, jie pradeda silpti ir palaipsniui mažėja raumenų masė)
• Subalansuota ir praturtinta mityba, kuri turėtų užtikrinti reikiamą produktų energinę vertę (pakankamas baltymų kiekis, vitaminų, mikroelementų ir vadinamųjų farmakologinių medžiagų – nepakeičiamų aminorūgščių, riebalų rūgščių ir kai kurių kitų maistinių medžiagų) buvimas.

Jei kalbame apie konkrečius rodiklius, galite atkreipti dėmesį į šiuos elementus ir laikytis nurodytų verčių:

• Energijos tiekimas: 25-35 kcal/kg/dieną
• Baltymų kiekis: 1,2-1,5 g/kg/dieną
• Farmakologinės medžiagos
• Vitaminai B6, B12, folio rūgštis, cinkas
• Fumaratas, sukcinatas, citrulinas, citrinų rūgštis

Anoreksijos-kacheksijos sindromas

Kita svarbi sąvoka yra anoreksijos-kacheksijos sindromas. Tai daugiafaktorinis sindromas, kuriam būdingas svorio kritimas, anoreksija (įskaitant apetito sumažėjimą arba jo nebuvimą) ir įvairūs medžiagų apykaitos sutrikimai (padidėjęs maistinių medžiagų irimas, raumenų baltymų irimas, lėtinio uždegimo sindromas).

Yra 3 šio sindromo laipsniai: ikikaksija, kacheksija ir ugniai atspari kacheksija.

• Prekacheksija: anoreksija, medžiagų apykaitos sutrikimai, svorio kritimas
• Kacheksija: anoreksija, lėtinio uždegimo sindromas, svorio kritimas >5 %
• Ugniai atspari kacheksija: progresuojanti liga gydant, svorio netekimas > 8-10 %

Anoreksijos-kacheksijos sindromas yra glaudžiai susijęs su bendra paciento savijauta. Didėjant anoreksijos-kacheksijos sindromo simptomams, pablogėja bendra paciento savijauta, todėl nebeįmanoma tęsti specializuoto priešnavikinio gydymo.

Plačiąja prasme kacheksija nėra lygi svorio metimui. Kūno svorio mažėjimas yra tik dalis, viena iš grandžių, vedančių į jo vystymąsi.

Vėžio kacheksija yra:

• Bendro kūno svorio sumažėjimas ir liesos kūno masės sumažėjimas;
• Malabsorbcija (maistinių medžiagų praradimas dėl nepakankamos absorbcijos plonojoje žarnoje);
• anoreksija;
• Disfagija (sunku nuryti maistą);
• pooperacinis katabolizmas;
• „Mikroelementų gaudyklė“ (naviko audinys aktyviai sugeria maistines medžiagas, todėl gali atsirasti sveikų ląstelių trūkumas)

Mitybos palaikymas kaip papildomos terapijos rūšis

Mitybos palaikymas – tai gydomoji mityba, kurios tikslas – aprūpinti organizmą visomis reikalingomis maistinėmis medžiagomis naudojant maistinius mišinius. Tai optimizuoja medžiagų apykaitos procesus, taip pat padidina organizmo atsargas.

Mitybos paramos tikslai ir uždaviniai:

1. Paciento gyvenimo kokybės gerinimas (to pirmiausia siekia gydytojai)
2. Padidėjusių energijos sąnaudų kompensavimas
3. Priešnavikinio gydymo toleravimo gerinimas
4. Pagerėjęs atsakas į gydymą (padidėjęs veiksmingumas)
5. Mitybos optimizavimas ankstesnei reabilitacijai (pooperaciniu laikotarpiu, po gydymo, remisijos metu)
6. Ligos prognozės gerinimas
7. Padidėjęs išgyvenamumas

• Gurkšnodamas maistą- šiuolaikinių maistinių mišinių vartojimas per burną skystu pavidalu (dalinis arba pilnas)
• Maitinimas vamzdeliu- atliekama per nasogastrinį arba nosies ir žarnyno zondą arba per skrandžio ir enterostomiją (daugiau nei 3-4 savaites)
• Parenterinė mityba– centrinis, periferinis
• Mišrus variantas maistinių substratų įvedimas

Gurkšnodamas maistą

Enteralinė mityba (siping) – tai fiziologinė organizmo mityba. Paprastai jis vartojamas kartu su įprastine paciento dieta. Tai maistinio mišinio suvartojimas per zondą mažais gurkšneliais.

Reikėtų stebėti paprastos taisyklės dėl gurkšnojimo: gerti reikia griežtai per šiaudelį (kad gurkšnis būtų mažas) ir gerti lėtai (apie 30 min.). Tokiu atveju pageidautina naudoti specializuotus mišinius, kuriuose yra didžiausias maistinių medžiagų kiekis minimaliame tūryje.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas baltymų kiekiui mišinyje – statybinė medžiaga, atstatanti organizmą ir didinanti jo atsparumą. Vystantis mitybos trūkumui pirmiausia suaktyvėja baltymų skilimas, sutrinka jų sintezė organizme.

Siping mišiniai būna įvairių skonių profilių ir dažnai pacientai gali individualiai pasirinkti jiems patinkantį skonį.

Maitinimas vamzdeliu

Kitas mitybos palaikymo būdas yra maitinimas iš vamzdelio. Tai reiškia enterinę mitybą. Tokia mityba atliekama įkišus vamzdelį į skrandį arba plonąją žarną.

Jei zondo įdėti neįmanoma, reikia suformuoti gastro- arba enterostomiją, kurioje mityba tiekiama tiesiai į atitinkamą organą.

Šis metodas taikomas trimis situacijomis: kai pacientai negali, nenori arba nereikia gauti mitybos per burną.

Parenterinė mityba

Parenterinė mityba apima mišinių, specialiai sukurtų leisti į periferines arba centrines venas, naudojimą.

Šio metodo naudojimo indikacijos:

• Nesugebėjimas sumontuoti vamzdelio arba suformuoti gastrostomiją
• Paciento kategoriškas atsisakymas įkišti zondą
• Pasikartojančio vėmimo buvimas
• Virškinimo trakto patologijos (pavyzdžiui, žarnyno nepraeinamumas arba bet kokio patologinio uždegimo išsivystymas žarnyno skyriuose)
• Jei enterinė mityba neįmanoma tris ar daugiau dienų
• Chemoradioterapijos metu
• Jei sumažėjęs apetitas arba jo nebuvimas, pacientas visiškai atsisako valgyti
• Kai sumažėja baltymų kiekis, net jei aktyvi mityba teikiama enteriniais mišiniais

Kam reikalinga mityba?

Mitybos palaikymo principai yra šie:

1. Savalaikiškumas (specialistai turi aiškiai nustatyti mitybos paramos poreikį)
2. Paciento poreikių adekvatumas (jie turi būti skaičiuojami kiekvienam pacientui individualiai)
3. Optimalus laikas (būtina rasti optimalų pagalbos laiką pacientui individualiai)

Svarbu, kad paciento mitybos būklės įvertinimo ir paciento mitybos paramos plano sudarymo etapai sutaptų su pagrindinės ligos diagnoze ir gydymu. Taigi galima padidinti abiejų metodų efektyvumą.

Absoliučios aktyvios mitybos paramos skyrimo indikacijos yra šios:

• Netyčinis, greitai progresuojantis ir reikšmingas svorio kritimas

• Pacientas turi pradinių netinkamos mitybos požymių: KMI (kūno masės indeksas) = ​​19 ar mažesnis, sumažėjęs baltymų ir albumino kiekis kraujyje, sumažėjęs limfocitų kiekis klinikinio kraujo tyrimo metu.
• Gresia greitai progresuojantis mitybos trūkumas: nesugebėjimas maitintis natūraliai, padidėjusio maistinių medžiagų skilimo organizme apraiškos.

Mitybos palaikymo pradžia ir trukmė

Laikotarpis, kai skiriama mityba:

• Pradinė netinkama mityba: ne mažiau kaip 7 dienos iki planinio gydymo pradžios
• Esant patenkinamai mitybos būklei: nuo pirmųjų gydymo dienų

Mitybos palaikymo trukmė:

• Nepakankamos mitybos pacientai, kuriems taikomas radikalus gydymas: pradėkite aktyvios mitybos kursą likus 7-14 dienų iki intervencijos.
• Pacientai, kuriems buvo skirtas radikalus gydymas: ankstyvas taikymas maitinimas siurbimu arba maitinimas zondeliu sveikimo laikotarpiu

Mitybos paramos trukmės kriterijai arba rodikliai, pagal kuriuos ji gali būti įvykdyta:

• Kūno svorio stabilizavimas arba padidėjimas (dėl liesos kūno masės)
• Normalus baltymų kiekis
• Nėra anemijos
• Patenkinama fizinė veikla

Perteklinis svoris ir mitybos palaikymas

Labai svarbus klausimas yra įvertinti, ar antsvorį turintiems pacientams reikalinga mityba.
Normalus ar padidėjęs kūno svoris nereiškia, kad pacientui nėra sarkopenijos (sumažėjusios raumenų masės) požymių.

Didėjant kūno svoriui, pirmiausia mažėja ne riebalinis audinys, o būtent tai, ko netenkama. Raumuo. Tai lemia baltymų praradimą ir įvairių komplikacijų vystymąsi. Šis procesas nepriklauso nuo pradinio žmogaus kūno svorio.

Be to, daugelis tyrimų įrodė, kad sarkopeninis nutukimas (sumažėjusios raumenų masės ir padidėjusios riebalų masės derinys) taip pat neigiamai veikia ligos prognozę, nes pablogina priešnavikinio gydymo toleravimą.

Naviko vystymasis ir mitybos palaikymas

Kitas dažnai užduodamas pacientų klausimas: ar mityba turi įtakos naviko augimui ir plitimui?

Šiuo metu nėra duomenų, patvirtintų jokiais moksliniais tyrimais, kurie rodytų mitybinės („dirbtinės“ mitybos) poveikį naviko augimui pacientams.

Normalioms, nepakitusioms kūno ląstelėms (kaip ir vėžinėms ląstelėms) reikalingos maistinės medžiagos, kad jos geriau veiktų ir galėtų atsispirti aktyviam vėžio gydymui.

Griežti maistinių medžiagų ir bet kokio maisto apribojimai ne tik nepadės gydyti, bet ir gali pakenkti.

Taip, vadove Rusijos visuomenė klinikinė onkologija RUSSCO pateikė aiškius nurodymus dėl mitybos palaikymo:

• Pageidautina valgyti daug baltymų turinčią dietą;
• Rekomenduojama vartoti enterinę mitybą, praturtintą įvairiomis maistinėmis medžiagomis – omega-3 riebalų rūgštimis, glutaminu, prebiotikais;
• Omega-3 riebalų rūgštimis ir maistinėmis skaidulomis praturtintos geriamosios enterinės mitybos naudojimas padeda išvengti toksinio poveikio virškinimo traktui;
• Daugumai pacientų reabilitacijos metu reikalinga nuolatinė mityba ambulatoriškai.

Ką reikia žinoti apie mitybos palaikymą?

• Mityba yra pagrindinė grandis sveikas vaizdas gyvenimą.
• Vėžiu sergantiems pacientams gresia netinkama mityba.
• Mitybos trūkumo prevencija turėtų būti naudojama nuo priešnavikinio gydymo pradžios.
• Mitybos trūkumo gydymas turi būti individualizuotas ir pritaikytas prie unikalių paciento poreikių.
• Tinkama mityba pagerina gydymo toleravimą ir veiksmingumą, pagerina ligos rezultatus.

Ar sportinė mityba tinka pacientams?

Kai kurie pacientai domisi sportine mityba, nes joje yra daug maistinių medžiagų.

Sportinė mityba skirta sportininkams, kurie gauna padidintą fizinė veikla. Šioje dietoje yra labai daug visų maistinių medžiagų, ne tik vitaminų. Ši mityba sukurta remiantis tuo, kad žmogus patirs didelį fizinį krūvį.

Pacientai, kaip taisyklė, gydymo metu neina į sporto salę, todėl vis tiek geriau kreiptis į medicininę mitybą. Jis yra labiau subalansuotas ir pritaikytas šiuo metu gydomų pacientų poreikiams.

Terapinės mitybos rekomendacijas turėtų pateikti onkologas. Taip pat yra ir kitų specialistų – mitybos specialistų ir mitybos specialistų, kurie gali padėti renkantis mitybą. Be to, galite pasikonsultuoti su gastroenterologu, kuris atsižvelgs į esamas gastroenterologines problemas, susijusias su netinkama mityba.

Terapinis badavimas ir navikų gydymas

Yra nuomonė, kad sergant vėžiu naudingas gydomasis badavimas, kad auglys „nepamaitintų“.

Ekspertai su tuo griežtai nesutinka. Kūne esantis navikas gauna tik dalį į organizmą patenkančių maistinių medžiagų. Pasninko metu organizmas neturi pakankamai jėgų ir statybinių medžiagų greitam ir sėkmingam atsigavimui po chemoterapijos, spindulinės terapijos ar chirurginio gydymo. Todėl dietoje neturėtų būti jokių apribojimų.

Žinoma, šis klausimas turi būti sprendžiamas individualiai: daugelis pacientų turi gretutinių patologijų. Tokiu atveju gydytojas turi pasirinkti konkrečią dietą. Tačiau nereikėtų tikslingai apsiriboti baltymų, žuvies, pieno ir kitų produktų vartojimu. Visas kūnas, išskyrus piktybinis navikas, yra pasiryžęs kovoti su liga ir jam reikia maistinių medžiagų.

Kas sekundę organizme susidaro navikinės ląstelės – ląstelės, kurių organizmas praranda kontrolę – vienose jos efektyviai sunaikinamos, kitose aktyviai dalijasi. Naivu manyti, kad baltymų suvartojimo ribojimas sukels naviko mirtį. Pasninko metu organizmas suaktyvina alternatyvią sintezę ir pradeda „imti“ baltymus iš sveikų audinių. Šiuo atveju žmogaus organizme vyksta negrįžtami procesai, dėl kurių ribojamas naudojimas šiuolaikiniai metodai priešnavikinis gydymas.

Ar netinkamą mitybą galima įvertinti naudojant vien kūno masės indeksą?

Netinkama mityba taip pat vertinama pagal KMI. Kūno masės indeksas yra svorio ir ūgio santykis kvadratu. Tačiau vėžiu sergantiems pacientams KMI nėra aiškus mitybos būklės vertinimo rodiklis.

Norint įvertinti paciento mitybos homeostazės būklę, reikia viską kompleksiškai įvertinti: klinikinius duomenis, paciento nusiskundimus dėl svorio kritimo bei klinikinių ir biocheminių kraujo tyrimų rodiklius, taip pat apskaičiuoti raumenų ir raumenų santykį. riebalų kūno masė, naudojant kompiuterinę tomografiją ir bioimpedanso matavimus.

Didelis dėmesys turėtų būti skiriamas kūno svorio stabilumui. Pacientas turi pranešti apie bet kokį svorio kritimą gydančiam gydytojui. Labai svarbu atsižvelgti per kokį laikotarpį ir kiek kilogramų buvo numesta.

Kada mitybos parama nereikalinga?

Ne visiems pacientams reikalinga mityba.

Mityba turi būti maistinga tiek gydymo procese, tiek reabilitacijos laikotarpiu, tiek visą gyvenimą. Mityba turėtų tapti harmoninga.

Vitaminų kompleksus ir mitybos palaikymą (terapinę, specialią mitybą) turėtų skirti tik gydantis gydytojas. Tokios mitybos yra visa eilė, o specialistas parenka būtent tai, ko reikia konkrečiam pacientui palaikyti ir gydyti.

Įprastų maisto produktų vaidmuo gydant vėžį

Remdamiesi tyrimais, įskaitant ir užsienio, gydytojai daro išvadą, kad „nereikalingų“ produktų kaip tokių nėra. Pavyzdžiui, nėra pagrįstų draudimų vartoti cukrų.

Kalbant apie baltymus, jų turėtų būti racione – tiek augalinėje, tiek gyvulinėje. Tam tikras nukrypimas į vegetarizmą gydytojų gana sunkaus ir sudėtingo gydymo fone nėra labai sveikintinas, nes tai smarkiai apriboja pacientų mitybos įvairovę.

Gydant vėžį svarbus stabilumas. Įskaitant mitybą. Neturėtumėte staiga pereiti prie kitos dietos (pavyzdžiui, vegetarizmo, jei visada valgote mėsą) ar laikytis kitos dietos. Tai yra stresas organizmui.

Dabartinis puslapis: 1 (knygoje iš viso 5 puslapiai) [galima skaitymo ištrauka: 1 puslapiai]

Šriftas:

100% +

Vaikų ir paauglių mitybos būklės tyrimo metodai

SUTARTINIAI TRUMPINIMAI

FFM – liesa kūno masė

PEM – baltymų ir energijos nepakankama mityba

DK – kvėpavimo koeficientas

Virškinimo traktas – virškinimo traktas

KMI – kūno riebalų masė

IUGR – intrauterinis augimo sulėtėjimas

KMI – kūno masės indeksas

IEC – „idealus“ kreatinino išsiskyrimas

CRI – kreatinino ūgio indeksas

CT – kompiuterinė tomografija

TLK-10 – Tarptautinė ligų klasifikacija, 10-oji peržiūra

MRT - magnetinio rezonanso tomografija

MS – metabolinis sindromas

NP – nepakankama mityba

OVO – bendras vanduo organizme

OO – pagrindiniai mainai

POWM – kūno svorio nuokrypio indikatorius

MCT – vidutinės grandinės trigliceridai

TMB – liesa kūno masė

FEC – faktinis kreatinino išsiskyrimas

BMR – bazinis metabolizmo greitis

ĮVADAS

Šiuo metu vaikų, turinčių mitybos sutrikimų, skaičius Rusijos Federacijoje, taip pat ir visame pasaulyje, nuolat auga. Tuo pačiu metu pagrindinės mokslininkų pastangos yra skirtos problemai, susijusiai su antsvoriu ir nutukimu, o kiek mažesniu mastu – su netinkama mityba, tirti. Reikėtų pažymėti, kad vaikams ankstyvas amžius pablogėjusią mitybos būklę dažniau lemia netinkama mityba, o antsvoris ir nutukimas dažniau pasireiškia vyresniems vaikams, ypač paaugliams. Rusijoje ir NVS šalyse yra mažo kūno svorio problema tarp mažas pajamas gaunančių gyventojų socialinių grupių. Maždaug 10% vaikų Rusijoje yra per mažo svorio arba žemo ūgio, kuris yra susijęs su ūminiu ar lėtiniu mitybos sutrikimu arba žarnyno malabsorbcija. Pasak Sanja Kolacek (2011), Europos šalyse nepakankama mityba pasireiškia 20–30% mažų vaikų, 10–40% vaikų turi antsvorio, 15% yra nutukę.

Yra ryšys tarp padidėjusio baltymų suvartojimo, kurį lydi spartesnis vaikų svorio padidėjimas pirmaisiais gyvenimo metais, ir vėlesnio metabolinio sindromo išsivystymo. Nors praėjusio amžiaus pabaigoje D. J. Barker (1993) pirmą kartą nustatė ryšį tarp mažo gimimo svorio ir padidėjusios rizikos susirgti arterine hipertenzija, koronarine širdies liga ir II tipo cukriniu diabetu, t. y. vadinamuoju metaboliniu sindromu (MS). ). Įrodyta, kad badavimas vaikystėje paūmina somatines ligas vėlesniame amžiuje. Yra prielaida, kad IS priežastis yra padidėjusi mažo gimimo svorio vaikų mityba, įskaitant vaikus, turinčius intrauterinę nepakankamą mitybą. Tuo pačiu metu, esant ilgalaikiam mitybos trūkumui, vyksta medžiagų apykaitos pokyčiai, kuriais siekiama maksimaliai taupyti energiją. Dėl to mažėja augimo greitis ir liesa kūno masė, padidėjus riebalų komponentui (pilvo riebalams). Tai yra, tiek perteklius, tiek nepakankama mityba gali sukelti metabolinio sindromo vystymąsi. Tačiau trūkstant maistinių medžiagų, be to, mažėja ir intelektas, išsivysto osteopenija, anemija ir kitos stokos būklės, kurios turi ilgalaikių neigiamų pasekmių.

Išsaugoti sveikatą ir mažinti riziką susirgti ligomis svarbu bet kuriame amžiuje, tačiau tai ypač svarbu vaikystėje, kai klojami sveikatos, aktyvaus ilgaamžiškumo ir intelektualinio potencialo pamatai. Pasikeitus vaikų mitybai, atsiranda patologinių sutrikimų, kurie realizuojami keičiantis genų ekspresijai, membranų struktūrai ir receptoriams (nepakankamai įsisavinant ir nevienodai pakeičiant reikiamas maistines medžiagas). Ankstyvas tam tikrų funkcijų suaktyvėjimas atsiranda dėl priverstinio prisitaikymo prie amžiaus neatitinkančio maisto ir dėl to metabolinių pokyčių vyresniame vaikystės laikotarpyje, daugelio ligų „atjaunėjimo“, vystymosi heterochronijų atsiradimo, dėl kurių atsiranda organų ir sistemų augimo ir diferenciacijos sutrikimai.

Augantis vaiko organizmas greitai reaguoja į tam tikrų maistinių medžiagų trūkumą ar perteklių maiste, pakeisdamas svarbiausias funkcijas, sutrikdydamas fizinį ir protinį vystymąsi, sutrikdydamas organų, turinčių pagrindinę funkcinę apkrovą, užtikrinančią homeostazę, veiklą, susilpnindamas natūralias ir. įgytas imunitetas.

Mitybos būklės įvertinimas yra svarbus norint nustatyti tiek nepakankamą, tiek perteklinę mitybą. PSO ekspertų teigimu, mažėjimas yra jautrus skurdo rodiklis ir yra susijęs su mažu gimimo svoriu. Dėl to sutrinka kognityvinių funkcijų vystymasis ir sumažėja darbingumas vėlesniuose žmogaus gyvenimo etapuose.

Šiuo atžvilgiu visapusiškas mitybos būklės vertinimas pediatrijos praktikoje atrodo itin svarbus ir orientacinis, nes padeda nustatyti mitybos sutrikimus ir laiku atlikti korekciją.

1 skyrius. MITYBOS BŪKLĖ IR JOS SVARBA VERTINANT VAIKŲ IR PAAUGLIŲ SVEIKATA

Mitybos būklė – tai organizmo, jo sandaros ir funkcijų būklė, susidariusi veikiant kiekybinėms ir kokybinėms faktinės mitybos charakteristikoms, taip pat genetiškai nulemtoms ar įgytoms maisto medžiagų virškinimo, pasisavinimo, apykaitos ir išskyrimo ypatybėms. Buitinėje literatūroje aptinkami terminai „mitybinė būklė“, „mitybinė būklė“, „trofologinė būklė“, „baltyminė-energetinė būklė“, „mitybinė būklė“. Terapeutai, atsižvelgdami į tarptautinę terminologiją, dažniau vartoja „mitybos būklės“ sąvoką. Pediatrijoje, vertinant mitybą ir fizinis vystymasis Maži vaikai vartoja tokius terminus kaip „eutrofija“, „normotrofija“, „distrofija“ („hipotrofija“ ir „paratrofija“). Bet kuris iš šių terminų atspindi morfofunkcinę organizmo būklę, nulemtą ankstesnės mitybos, konstitucijos, žmogaus amžiaus ir lyties, jo medžiagų apykaitos būklės, fizinio ir fizinio aktyvumo intensyvumo. protinė veikla, ligų ir sužalojimų buvimas ir pasižymi daugybe somatometrinių ir klinikinių laboratorinių rodiklių.

Normotrofija, eutrofija- valstybė normali mityba, kuriai būdingi fiziologiniai ūgio ir svorio rodikliai, švari aksominė oda, tinkamai išvystytas skeletas, vidutinis apetitas, normalaus dažnio ir kokybės fiziologinės funkcijos, rausvos spalvos gleivinės, patologinių vidaus organų sutrikimų nebuvimas, geras atsparumas infekcijoms, teisinga neuropsichinė raida. , teigiama emocinė nuotaika.

Distrofijos - patologinės būklės, kai dėl nepakankamo ar per didelio maisto medžiagų suvartojimo ir (arba) įsisavinimo stebimi nuolatiniai fizinio vystymosi sutrikimai, vidaus organų ir sistemų morfofunkcinės būklės pokyčiai, medžiagų apykaitos procesų, imuniteto sutrikimai.

Hipotrofija– lėtinis mitybos sutrikimas, kuriam būdingas kūno svorio trūkumas atsižvelgiant į vaiko ūgį ir amžių. Ši būklė dažniausiai stebima mažiems vaikams dėl didelio augimo greičio ir medžiagų apykaitos procesų, kuriems reikia pakankamai maistinių medžiagų ir energijos, aktyvumo. Netinkamos mitybos patogenezę lemia ją sukėlusi liga, tačiau visais atvejais ji apima palaipsniui gilėjančius medžiagų apykaitos sutrikimus su riebalų ir angliavandenių atsargų išeikvojimu, sustiprėjusį baltymų katabolizmą ir sumažėjusį jų sintezę. Trūksta daugelio būtinų mikroelementų, atsakingų už imuninių funkcijų įgyvendinimą, optimalų augimą ir smegenų vystymąsi. Todėl ilgalaikę netinkamą mitybą dažnai lydi psichomotorinio vystymosi atsilikimas, sulėtėję kalbos ir pažinimo gebėjimai bei funkcijos, didelis sergamumas infekcinėmis ligomis dėl sumažėjusio imuniteto, o tai savo ruožtu apsunkina mitybos sutrikimus. Tačiau, apibrėžiant „hipotrofijos“ sąvoką, neatsižvelgiama į galimą augimo sulėtėjimą (kūno ilgį), kuris būdingas sunkiausioms mitybos trūkumo apraiškoms.

1961 m. Jungtinis FAO/PSO mitybos ekspertų komitetas pasiūlė terminą „baltymų ir energijos trūkumas“.

Baltymų energijos trūkumas (PEM) yra nuo mitybos priklausoma būklė, kurią pirmiausia sukelia baltymų ir (arba) energijos badas, pasireiškiantis kūno svorio ir (arba) ūgio trūkumu ir sudėtingu organizmo homeostazės pažeidimu, pasikeitus pagrindinei medžiagų apykaitai. procesai, vandens ir elektrolitų pusiausvyros sutrikimas, kūno sudėties pokyčiai, nervų reguliavimo sutrikimai, endokrininės sistemos disbalansas, imuninės sistemos slopinimas, virškinimo trakto (GIT) ir kitų organų bei sistemų disfunkcija (TLK-10, 1990, E40 - E46) .

PEM eiga gali būti ūminė arba lėtinė. Ūminiam PEM būdingas mažas kūno svoris tam tikram ūgiui, ty išsekimas. Lėtiniam PEM labiau būdingas mažas augimo tempas tam tikram amžiui, ty augimo sulėtėjimas (žemiau (–) 2δ). PEM klasifikacija pagal eigą ir sunkumą pateikta 1 priede.

Sunkios PEM formos yra kwashiorkor (ICD-10, E40), marazmas (ICD-10, E41) ir mišri forma - marazminis kwashiorkor (ICD-10, E42).

Kwashiorkor – badavimas streso metu. Vystosi kaip atsakas į bado ir uždegimo derinį. Jai būdingas visceralinių baltymų telkinio trūkumas, hipoalbuminemija ir edema. Pagrindinis vaidmuo genezėje yra netinkamas antinksčių sistemos atsakas ir didžiulio priešuždegiminių citokinų kiekio išsiskyrimas. Beprotybė yra dalinio arba visiško energijos substratų tiekimo nutraukimo rezultatas. Jam būdingas kūno svorio sumažėjimas, daugiausia dėl riebalų ir liesos masės praradimo, somatinio baltymų telkinio sumažėjimas, taip pat organizmo išsekimas, palaipsniui nykstant visiems gyvybės procesams, organų atrofija ir audiniai (mitybos distrofija).

Mišri forma (marazminis kwashiorkor) turi tiek periferinių, tiek visceralinių baltymų trūkumo, taip pat energijos trūkumo požymių. Ši forma dažniausiai sutinkama klinikinėje praktikoje.

V. A. Skvortsova, T. E. Borovik [ir kt.] (2011) siūlo priskirti tokias sąlygas, dėl kurių pablogėja fizinis ir daugeliu atvejų protinis vystymasis (baltymų, geležies, ilgos grandinės polinesočiųjų riebalų rūgščių ir kt. trūkumas). terminas „mitybos sutrikimas“.

2 skyrius. MITYBOS BŪKLĖS VERTINIMO ALGORITMAS

Vaikų mitybos būklės nustatymo tikslas yra:

1. Augimo ir vystymosi tempų tyrimas.

2. Neadekvataus ūgio ir svorio prieaugio, raidos heterochronijų nustatymas.

3. Baltyminės-energinės mitybos nepakankamumo išsivystymo rizikos ir laipsnio nustatymas.

4. Gydymo taktikos pasirinkimas priklausomai nuo pagrindinės ligos ir mitybos būklės pobūdžio.

5. Sprendimas dėl paciento mitybos poreikio.

Mitybos būklės vertinimo algoritmus sukūrė Rusijos medicinos mokslų akademijos Mitybos tyrimų instituto darbuotojai A. V. ir Yu. V. Chruščiova. Siūlomas išsamus žingsnis po žingsnio mitybos būklės įvertinimas.

Pirmas lygmuo apima klinikinį tyrimą, įskaitant mitybos istoriją (informaciją apie faktinį maisto suvartojimą, maisto pasirinkimą, atskirų maisto produktų toleranciją ir kt.).

Antrasis etapas– bendras kūno sudėjimo vertinimas pagal mitybos būklės kriterijus naudojant antropometrinius (somatometrinius) rodiklius ir šiuolaikinius itin informatyvius neinvazinius metodus: bioimpedansometriją, osteodensitometriją ir kt.

Trečias etapas yra pagrįstas energijos gamybos tyrimu, naudojant tiesioginę (medžiagų apykaitos kameras) ir netiesioginę kalorimetriją, paremtą stabiliu išsiskiriančios šilumos ir sugerto deguonies kiekio ryšiu.

Ketvirtas etapas apima biocheminių mitybos būklės žymenų, leidžiančių nustatyti ikiklinikines mitybos sutrikimų formas ir organizmo aprūpinimą maistinėmis medžiagomis bei energija, kurie nepasireiškia išoriniais klinikiniais simptomais, tyrimą.

2.1. Klinikinis mitybos būklės įvertinimas

2.1.1. Anamnezė

At tėvų apklausa būtina gauti informaciją apie jų sveikatos būklę ir artimiausių giminaičių sveikatos būklę tiek motinos, tiek tėvo linijomis, nėštumo eigą ir gimdymą motinai. Svarbu nustatyti vaiko tėvų, ypač mamos, ūgį, svorį ir kūno masės indeksą prieš gimdymą, jo metu ir po gimdymo.

Apytikslį vidutinį galutinį vaiko, kurio „kaulinis“ amžius atitinka paso amžių, ūgį galima apskaičiuoti žinant abiejų tėvų ūgio rodiklius ir apskaičiavus aritmetinį vidurkį tarp tėvo kūno ilgio ir mamos kūno ilgio. Naudojant formulę, būtina atsižvelgti į tai, kad skaičiuojant galutinį berniukų kūno ilgį prie gautos vertės pridedami 5 cm, o mergaičių atimami 5 cm.

Tėvų kūno masės indeksas vėlesniam vaiko svoriui taip pat yra prognostinis veiksnys. Suminis nutukimo dažnis per pirmuosius 6 vaiko gyvenimo metus yra 3,2%, kai motinos KMI yra mažesnis nei 20; 5,9% – kurių KMI yra 20 – 25 intervale; 9,2% – kurių KMI nuo 25 iki 30. Kai motinos KMI didesnis nei 30, sukauptas ikimokyklinio amžiaus vaikų nutukimo dažnis smarkiai išauga iki 18,5% atvejų. Yra duomenų, kad jei vienas iš tėvų turi antsvorio, vaikų nutukimo lygis siekia 40 proc. Jei abu tėvai yra nutukę, rizika padvigubėja ir yra 80% (Savva S.C., Tornaritis M.A., 2005).

Ne mažiau rimta problema yra motinos netinkama mityba. Taigi, pasak I. M. Voroncovo, šiuo metu nėščioms ir žindančioms motinoms baltymų ir energijos trūkumo dažnis siekia 50%, o mikroelementų trūkumo. įvairaus laipsnio– 70 proc. Tam tikrų maistinių medžiagų trūkumo nėščios moters racione pasekmės vaikui buvo gerai ištirtos (1 lentelė).

1 lentelė

Tam tikrų maistinių medžiagų trūkumo nėščios moters mityboje pasekmės(Vorontsov I.M., 1999)

Todėl renkant anamnezę Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas motinos mitybai nėštumo ir žindymo laikotarpiu. Pagrindiniai nėščios ir maitinančios motinos maistinių medžiagų poreikiai pateikti 2 priedo lentelėje. 3.

2.1.2. Vaiko raidos istorijos studijavimas

Vaiko raidos istorija nuo gimimo momento nagrinėjama pokalbio su tėvais ir ambulatorinės raidos diagramos studijavimo metu.

Būtinai išsiaiškinkite gimusio vaiko kūno svorį ir ūgį. Taigi, vyresnių vaikų mažas gimimo svoris gali sukelti baltymų ir energijos nepakankamumą (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) ir metabolinį sindromą (Barker D. J., 1993). Tuo pačiu metu vaikai, sveriantys 3800 g ar daugiau, pasižymi dideliu medžiagų apykaitos procesų greičiu ir liposintetine angliavandenių-lipidų apykaitos orientacija, o tai gali prisidėti prie nutukimo vystymosi vėlesniais gyvenimo laikotarpiais.

Apibrėžimas yra svarbus Ekskursijos indeksas– kūno svorio gimimo metu (g) ​​ir kūno ilgio gimimo metu (cm) santykis. Indekso reikšmė mažesnė nei 60 rodo intrauterinį mitybos trūkumą arba vadinamąjį prenatalinė mityba.

Pastaraisiais metais netinkama prenatalinė mityba laikoma pasireiškimu intrauterinis augimo sulėtėjimas(IUGR). Hipotrofinis IUGR variantas turi analogų TLK-10: „Mažas terminui“ (O36.5), „Mažas gestaciniam vaisiui“ (R05.0) ir „Vaisiaus nepakankama mityba“ (R05.2). Šis IUGR variantas išsivysto, kai vaisius yra veikiamas nepalankių veiksnių pastaraisiais mėnesiais nėštumas. Šių veiksnių įtaka pirmosiomis nėštumo savaitėmis lemia hipoplastinio tipo IUGR formavimąsi, kurio analogai TLK-10 yra šios diagnozės: „Mažas terminui“ (O36.5), „Mažas vaisiaus dydis“. gestaciniam amžiui“ (R05.1).

Tiriant vaiko raidos žemėlapį, svarbu įvertinti jo fizinio išsivystymo lygį ir harmoniją skirtingi laikotarpiai stebėjimai, vaiko augimo ir vystymosi tempai (svorio ir ūgio padidėjimas per visą gyvenimą), nustatomos galimos raidos heterochronijos ir jų priežastys (ūminės ar paūmėjusios lėtinės ligos, traumos, operacijos, mitybos modelių pokyčiai). Patogiausias būdas atrodo centilių grafikai, leidžiantys aiškiai pateikti visą informaciją apie savo mitybos būklę.

Kaip pavyzdį pateikiame duomenis apie 10 metų ir 9 mėnesių vaiko fizinį išsivystymą. (2 lentelė).

2 lentelė

Duomenys apie 10 metų 9 mėnesių berniuko fizinį išsivystymą.

Iš apytikslės fizinės būklės įvertinimo apžiūros metu (naudojant empirines formules) matyti, kad nė vienas rodiklis neatitinka vaiko paso amžiaus. Berniuko ūgis (amžiaus grupė 11 metų), kaip ir visi nuo jo priklausomi požymiai, yra žemas ir atitinka 7–8 metus. Pagal amžiaus centilių lenteles ūgis, kūno svoris ir krūtinės apimtis patenka į mažesnę nei 3 centilės zoną. Šiuo atveju būtinas nuo augimo priklausomų charakteristikų padėties išaiškinimas pagal ne amžiaus centilių lenteles rodo darnų antropometrinių rodiklių lygį.

Norint įvertinti berniuko fizinį vystymąsi, kaip ir kitais atvejais, kai visos ar viena iš įvertintų antropometrinių charakteristikų patenka į kraštutines centilių lentelių zonas (1 arba 7 zonas), visada pirmiausia reikia išanalizuoti augimą. rodikliai nuo gimimo iki nustatant jo lygį tyrimo metu, tada stebimas rodiklis didėja ir išaiškinamas priklausomų charakteristikų lygis naudojant ne amžiaus centilių grafikus.

Ryžiai. 1. 10 metų ir 9 mėnesių berniuko antropometrinių duomenų dinamikos pavyzdys: A- kūno ilgis; b- kūno svoris; V– mitybos būklė: kūno svoris pagal kūno ilgį

Nagrinėjamame pavyzdyje (1 pav. A, b, V) augimo tempų mažėjimas įvyko nuo 5 metų amžiaus, aiškiai sulėtėjus 9–10 metų intervale ir atsiradus subnanizmui. Be to, berniuko mitybos lygis išliko vidutinis per visą stebėjimo laikotarpį (25-75 šimtmečio intervalas pagal ne amžiaus lenteles). Atliekant diferencinę diagnostiką, labai svarbu, kad tyrimo metu esantis žemas ūgis nebūtų lydimas šiurkščių pažeidimų kūno proporcijos (galvos aukštis 21 cm, kojų ilgis 64 cm, vidurio taškas ties simfize), kurios kartu su anamneziniais ir klinikiniais duomenimis padės diferencijuoti augimo sutrikimų diagnostiką.

Pažymėtina, kad vertinamų charakteristikų centilių zonų skirtumas, dažnai lygus vienetui, gautas iš amžiaus lentelių, neatspindės „vystymosi harmonijos“. Pavyzdžiui, berniukas 11 mėnesių. kurio kūno ilgis 77 cm (pagal 4 centilių lentelės zoną), kūno svoris 8900 g (3 amžiaus centilių lentelės zona). Tačiau išvadoje dėl vaiko mitybos analizės pagal amžių atitinkančią centilių lentelę nurodoma „maža mityba“ (svoris per visą kūno ilgį – 2 zona), kuri aiškiai negali koreliuoti su harmoningu vaiko vystymusi, atspindinčiu netinkamos mitybos būklė.

Akivaizdu, kad atliekant neparametrinį (centilinį) pagrindinių antropometrinių rodiklių vertinimą, patartina išsiaiškinti priklausomų charakteristikų (pirmiausia kūno svorio) būklę, naudojant atitinkamo aukščio lenteles pagal amžių pagal bet kokį centilių zonų skirtumą, net ir lygų. į vieną. Tikslingesnė yra sisteminė vaiko mitybos būklės analizė, naudojant ne amžiaus centilių lenteles (taikant kitus mitybos būklės vertinimo metodus), kurių pagalba galima nustatyti ribinius kūno svorio vėlavimus ir imtis atitinkamų priemonių.

1. Sistemingai stebint vaiką ir nuolat laikantis antropometrinių duomenų amžiaus vidurkio, apytikriai apskaičiuojamo empirinėmis formulėmis, galioja išvada apie vidutinę, harmoningą fizinę būklę arba „stabilų“ fizinio vystymosi tempą.

2. Jei yra neatitikimas tarp antropometrinių ir apskaičiuoto amžiaus vidutinio amžiaus rodiklių (daugiau nei vienas amžiaus intervalas), visi rodikliai vertinami naudojant centilių lenteles (grafikus):

a) jei centilių zonos yra vienodos visiems parametrams (išskyrus 1 ir 7), daroma išvada apie žemą (aukštą), žemesnę (aukščiau) vidutinę, harmoningą fizinę būklę. Augimo tempų mažėjimo (pagreičio) laikas ir sunkumas, analizuojami nuo gimimo, gali turėti reikšmingą vaidmenį diferencinėje augimo sutrikimų diagnostikoje;

b) visose kitose situacijose (bet koks centilių zonų skirtumas; 1-oji ir 7-oji zonos visiems arba vienam rodikliui) fizinio išsivystymo įvertinimas reikalauja privalomai patikslinti augimo tempus nuo gimimo pagal centilių grafikus, nustatant augimo lygį tyrimas, su paskesnėmis analizėmis priklausančiomis charakteristikomis pagal ne amžiaus grafikus (lenteles). Tokius tyrimus patartina atlikti net ir tuo atveju, jei rodiklių centilinės zonos skiriasi vienu.

Bet kuriai iš algoritmo išvadų dėl vaiko fizinės būklės, aptartos 2 dalies b punkte, tikrai reikės išanalizuoti raidos dinamiką:

– jei augimas atitinka amžiaus standartus ir vėlesnį priklausomų savybių įvertinimą, galima daryti išvadą apie darnią fizinę būklę (dažniausiai centilių zonų skirtumu lygus vienetui). Stebėjimas didėjančio greičio, pirmiausia kūno svorio, padės nustatyti ribinius mitybos vėlavimus. Nereikia pamiršti, kad pastarieji (vidutinė raidos heterochronija) būdingi vaikams tam tikrais ontogenezės laikotarpiais (pvz., augimo poslinkiais);

– jei augimas atitinka amžiaus standartus, bet skiriasi centilių zonos tarp savybių, dažniau atsiras neharmoningos fizinės būklės situacija (pavyzdžiui, esant trūkumams ar pertekliniam kūno svoriui). Kartu su klinikiniais duomenimis, informacija apie raidos heterochronijos trukmę ir sunkumą naudojant centilių grafikus leis spręsti apie ligos sunkumą ir sunkumą;

– jei augimas neatitinka amžiaus rodiklių ir darnaus priklausomų savybių santykio, augimo tempų analizė nuo gimimo, konstituciniai požymiai pagal objektyvų tyrimą palengvins diferencinę diagnozę įvairių variantų augimo sutrikimai;

– jei augimas neatitinka amžiaus standartų ir neharmoningos fizinės būklės, poreikis kontroliuoti vystymosi dinamiką, išsiaiškinti heterochroniškumo atsiradimo laiką ir laipsnį nekelia abejonių. Atsižvelgiant į vaiko vystymosi greitį nuo gimimo kartu su šeimos anamnezės duomenų analize, organų ir sistemų patologijos nebuvimas (buvimas) leis atskirti konstitucines augimo ypatybes nuo galimų patologinių būklių. .

Svarbu, kad vaikui augant ir vystantis visi antropometriniai matavimai būtų atliekami tiksliai nustatytu laiku ir įrašomi į ambulatorinę kortelę. Augimo ir svorio padidėjimo greitis, apskaičiuotas naudojant svorio ir ūgio augimo kreives, lyginamas su standartiniais rodikliais, gautais atliekant populiacijos tyrimus.

Federalinio geologijos ir epidemiologijos centro vaikystės fiziologijos ir patologijos tyrimų laboratorijoje, pavadintoje. V. A. Almazova sukūrė kompiuterinė programa fiziniam vystymuisi įvertinti(Automatinis vaiko fizinės būklės įvertinimas, kompiuterinės programos valstybinės registracijos pažymėjimas 2011616976 2011), kuris, remiantis 4 pagrindinių antropometrinių rodiklių (ūgio, svorio, krūtinės ir galvos apimties) matavimu, leidžia įvertinti fizinę būklę. bet kurios amžiaus grupės vaiko būklė, leidžia nustatyti raidos nukrypimus, toliau paskyrus atitinkamas konsultacines ir diagnostines priemones.

Antropometrinių rodiklių dinamikos centilių grafikai priklausomai nuo amžiaus ir lyties suteikia vizualinę ir objektyvią tiek atskirų statinių rodiklių, tiek dinaminių augimo procesų charakteristiką.

Fizinės raidos dinaminių charakteristikų variantai pateikiami grafikuose, kurie atspindi sveikiems vaikams būdingų pagrindinių antropometrinių charakteristikų tempo kitimo ypatybes. Grafikų kreivės yra panašios į lentelės centilių stulpelius ir atspindi kiekybines atitinkamų charakteristikų pokyčių augimo proceso metu ribas. Tarpas tarp kreivių yra panašus į lentelių centilių zonas, atspindinčias bruožų išsivystymo lygį.

Centilių grafikai, skirti kūno ilgiui už 3 ir 97 centilių, yra papildyti bruožo sigma nuokrypių zonomis. Tai leidžia atlikti diagnostiką vertinant augimo lygį subnanizmas, subgigantizmas(kai kūno ilgis nustatomas zonoje nuo 3 centilės iki –3 arba nuo 97 centilės iki +3), nanizmas, gigantizmas(nustatant kūno ilgį zonoje žemiau –3 arba virš +3).

Dinaminio vaiko stebėjimo procese centilių grafikų naudojimas leidžia padaryti išvadą apie fizinę būklę, analizuojant rodiklių lygį ir harmoniją ne tik tyrimo metu, bet ir bet kuriuo kitu metu. gyvenimo laikotarpį, taip pat spręsti apie augimo greičio charakteristikas apskritai nuo gimimo.

Galime kalbėti apie stabilius antropometrinių rodiklių (kūno ilgio ir svorio, krūtinės ir galvos apimties) dinamikos tempus, nepriklausomai nuo jų lygio, jei atskiro grafiko linija nuolat eina toje pačioje centilės zonoje. Jei grafiko kreivė pasislenka aukščiau arba žemiau vidutinės centilės zonos, pastebimas augimo tempų pagreitis arba sulėtėjimas. Sistemingai stebint vaiką, ribinis augimo vėlavimas ir svorio padidėjimas gali būti diagnozuojami dar prieš pasikeitus atitinkamų požymių lygiui. Pokyčiai grafike išlyginimo ar sustojimo forma leidžia patikslinti patologinio poveikio laiką ir stiprumą, o vadinamieji augimo spurtai grafikuose leidžia įvertinti gydymo ir mitybos paramos efektyvumą.

Šiuo metodu neįmanoma objektyviai spręsti apie antropometrinių rodiklių dinamikos pagreitį ar lėtėjimą, kai jų lygis viršija ±3σ arba viršija 3% (97%) centilių zonas. Tokiais atvejais, norint įvertinti raidos dinamiką, patartina patikslinti amžių, atitinkantį vaiko ūgį apžiūros metu.

Tais atvejais, kai pagrindinių antropometrinių rodiklių grafikai skiriasi daugiau nei viena centilės zona, reikėtų kalbėti apie raidos heterochroniją. Tai yra priežastis nuodugniau analizuoti charakteristikas, priklausančias nuo kūno ilgio, naudojant ne amžiaus grafikus, kurie suteikia objektyviausią informaciją apie kūno svorio ar apimties tempo kitimo dinamiką. krūtinė atitinkamam kūno ilgiui.

3 lentelė

Padidėjęs maisto ingredientų išsiskyrimas dėl vaistų(Sergejevas V.N., 2003)

Centilių grafikų naudojimo universalumas slypi tame, kad vieną kartą įvertinus dinaminius fizinio išsivystymo rodiklius (augimo greitį, greitą kūno svorio padidėjimą ir kt.), galima gauti informacijos apie vaiko kūno masės lygį ir harmoniją. fizinė būklė tiek tyrimo metu, tiek bet kuriuo kitu gyvenimo laikotarpiu. 3 priede pateikiami centilių grafikai, skirti vaiko mitybos būklei įvertinti.

Renkant ankstyvą gyvenimo istoriją, būtina išsiaiškinti žindymo trukmę, papildomo maisto įvedimo laiką, taip pat išanalizuoti vaiko sergamumą ir gydymo pobūdį. Yra žinoma, kad kai kurie vaistai skatina didesnį įvairių maisto ingredientų išsiskyrimą iš vaiko organizmo (3 lentelė).

Dėmesio! Tai įvadinis knygos fragmentas.

Jei jums patiko knygos pradžia, tada pilna versija galima įsigyti iš mūsų partnerio – legalaus turinio platintojo, LLC litrų.

Kasdienėje klinikinėje praktikoje paciento mitybos būklei įvertinti įprasta naudoti visą somatometrinių ir klinikinių laboratorinių parametrų kompleksą. Šie parametrai sutartinai skirstomi į privalomuosius (pirmasis lygis) ir papildomus (antrasis lygis). Privalomi parametrai apima antropometrinių, klinikinių ir laboratorinių tyrimų duomenis. Šiuos parametrus gali ir turi naudoti bet kurios specialybės gydytojas, kad nustatytų esamą mitybos būklę. Papildomi parametrai būtini detalesnei paciento trofologinės būklės analizei ir dažniausiai naudojami dirbtinės mitybos specialistų. Šie parametrai leidžia nustatyti atskirus konstitucinius rodiklius, tokius kaip, pavyzdžiui, kūno riebalų masė, raumenų masė ir jų santykis.

Antropometriniai (somatometriniai) parametrai, kurių matavimas formaliai privalomas atliekant fizinę paciento apžiūrą, yra šie: ūgio-svorio rodikliai ir jų dariniai (kūno svoris, ūgis, idealus kūno svoris ir jo nuokrypio dydis, kūno masės indeksas), petys. apimtis ir odos storis – riebalų raukšlės.

Idealus kūno svoris apskaičiuojamas pagal šias formules:

KMI vyrams = ūgis – 100 – (ūgis – 152) x 0,2.

IBMI moterims = ūgis – 100 – (ūgis – 152) x 0,4.

IBMI matuojamas kilogramais, ūgis – centimetrais.

Faktinio kūno svorio (FBM) nuokrypis nuo idealaus svorio apskaičiuojamas pagal formulę:

Svorio sumažinimas nuo idealaus (%) = 100 x (1 – FMT/IdBW).

Be to, norint nustatyti normalų kūno svorį, teoriškai galima naudoti daugybę indeksų: Brocko indeksą, Breitmano indeksą, Bernhardo indeksą, Davenporto indeksą, Oderio indeksą, Noordeno indeksą, Tatono indeksą. Tačiau dažniausiai klinikinėje praktikoje, norint apytiksliai įvertinti mitybos būklę, kūno masės indeksas. Šį rodiklį 1869 m. sukūrė Adolphe'as Quetelet ir jis apskaičiuojamas pagal formulę:

KMI = m/h2, kur m – svoris kg, h – ūgis metrais

Mitybos būklė	18-25 metų amžiaus	26 metų ir vyresni
IV laipsnio nutukimas	40, 0 ir daugiau	41, 0 ir daugiau
III laipsnio nutukimas
Nutukimas II laipsnis
I laipsnio nutukimas
Padidėjusi mityba
Normali būsena
Sumažėjusi mityba
Hipotrofija I laipsnis
II laipsnio hipotrofija
III laipsnio hipotrofija

Be ūgio ir svorio rodiklių, gali būti naudojamas antropometrinis mitybos būklės vertinimas odos raukšlės storio nustatymo metodas. Taikant šį metodą, odos raukšlės storis nustatomas trečiojo šonkaulio lygyje (paprastai 1,0-1,5 cm) ir paraumbilinėje srityje tiesiojo pilvo raumens šone (paprastai 1,5-2,0 cm). Odos-riebalinės raukšlės virš tricepso storis matuojamas milimetrais naudojant suportą. Pečių apimtis matuojamas centimetrais neveikiančios, atpalaiduotos rankos vidurinio trečdalio lygyje (viduryje tarp kaukolės akromioninio ataugos galo ir alkūnkaulio olecranoninio ataugos). Netinkamos mitybos vertinimas pagal antropometrinius parametrus atliekamas atsižvelgiant į lentelėje pateiktas vertes.

Antropometrinių (somatometrinių) nepakankamos mitybos rodiklių vertinimas (pagal A.V. Pugajevą ir E. E. Achkasovą, 2007).

Laboratoriniai rodikliai, į kuriuos privaloma atsižvelgti vertinant mitybos būklę, yra šie: bendras kraujo baltymas, kraujo albuminas, gliukozės kiekis kraujyje, absoliutus limfocitų skaičius, bendras cholesterolis, kalio kiekis kraujyje, natrio kiekis kraujyje, kreatininas 24 val. šlapime, 24 valandų šlapimo karbamidas. Papildomai vertinami parametrai: kraujo transferinas, kraujo laktatas, trigliceridai kraujyje, magnis, kalcis, fosforas, geležis kraujyje, kreatinino ūgio indeksas.

Akivaizdu, kad vieno antropometrinio ar laboratorinio rodiklio naudojimas objektyviai neatspindės paciento mitybos būklės. Be to, praktinėje veikloje, turint žinomą laiko limitą, reikia gebėjimo greitai (prie lovos, prie paciento lovos) ir, pageidautina, paprastai įvertinti mitybos būklę. Šiuo atžvilgiu nuo devintojo dešimtmečio pabaigos klinikinėje praktikoje buvo aktyviai diegtos integruotos vertinimo sistemos, leidžiančios esamą paciento mitybos būklę nustatyti derinant kelis parametrus. Viena iš lengviausiai naudojamų ir tuo pačiu gana objektyvių vertinimo skalių yra ta, kurią 1991 m. Mitybos rizikos indeksas (Mitybos Rizika Indeksas) . NRI apskaičiuojamas pagal formulę:

NRI= 1,519 x plazmos albuminas (g/l) + 0,417 x (kūno svoris 1 (kg) / kūno svoris 2 (kg) x 100),

kur kūno svoris 1 yra kūno svoris tyrimo metu, 2 kūno svoris yra normalus kūno svoris. Remiantis NRI verte, pacientų mitybos būklė skirstoma į:

• be mitybos trūkumo (NRI > 97,5)
• vidutinio sunkumo mitybos trūkumas (97,5 > NRI > 83,5)
• sunkus mitybos trūkumas (NRI)< 83, 5).

Europos klinikinės mitybos ir metabolizmo draugija (ESPEN) pacientų mitybos būklei įvertinti rekomenduoja naudoti Mitybos rizikos patikros (NRS) sistemą. Amerikos parenterinės ir enterinės mitybos draugija (ASPEN) rekomenduoja naudoti pacientų sukurto subjektyvaus pasaulinio vertinimo (PGSGA) klausimyną. SGA skalė, palyginti su NRS skale, apima žymiai daugiau pirminių vertinamų rodiklių, o jos naudojimas mažiausiai užtrunka ilgiau. Tačiau, daugelio autorių požiūriu, būtent SGA yra detaliai vertinama dauguma medžiagų, turinčių įtakos medžiagų apykaitai, bei parametrai, atspindintys medžiagų apykaitos procesų pokyčius.

SGA (subjektyvaus visuotinio vertinimo) metodas pirmą kartą buvo pristatytas klinikinėje praktikoje 1987 m. SGA vertinami parametrai apima paciento svorio kritimą, mitybos apribojimus, dispepsinių sutrikimų požymius, funkcinį aktyvumą ir daugybę antropometrinių bei klinikinių rodiklių.

Subjektyvus pasaulinis netinkamos mitybos vertinimas,S.G.A. (Detskis A. S. , McLaughlinas J. R. , 1987)

Kriterijus	Norm	Prasta mityba
		saikingai	sunkus
Svorio netekimas per pastaruosius 6 mėnesius	netektis< 5%
Dieta	>90% reikalingo
Dispepsija (pykinimas, vėmimas, viduriavimas)		su pertrūkiais	kasdien > 2 kartus
Funkcinė veikla			prikaustytas prie lovos
Pagrindinė liga	remisija	vangus srautas	ūminis / paūmėjimas
Poodiniai riebalai			žymiai sumažėjo
Raumenų masė			žymiai sumažėjo
Ortostatinė edema			išreikštas
Ascitas			išreikštas

Mitybos būklės nustatymas naudojant Mitybos rizikos atrankos (NRS) skalę – Mitybos rizikos vertinimą – pirmą kartą buvo panaudotas 2002 m. ir pagrįstas laipsnišku sergančių pacientų, neturinčių trofologinių sutrikimų, išskyrimu iš visos populiacijos. Pirmajame etape (pirminiame vertinime) pacientai tikrinami naudojant tik tris parametrus.

NRS 2002 skalė.

Jei pirminio įvertinimo metu visi atsakymai yra neigiami, tuomet konstatuojama, kad pacientas neturi mitybos sutrikimų.

Jei pirminio vertinimo metu bent į vieną klausimą yra teigiamas atsakymas „Taip“, tuomet turėtumėte pereiti prie 2 vertinimo bloko.

Jei paciento amžius yra 70 metų ir daugiau, tada prie bendros sumos reikia pridėti dar vieną tašką. Gauti taškai sumuojami. Jei NRS 2002 skalėje bendras balas yra ne mažesnis kaip 3, tai mitybos trūkumo kriterijai vertinami naudojant daugybę laboratorinių ir klinikinių rodiklių: bendro baltymo, serumo albumino, periferinio kraujo limfocitų, kūno masės indekso (KMI). Mitybos trūkumas ir jo laipsnis diagnozuojamas, jei yra vienas ar keli lentelėje pateikti kriterijai.

Mitybos trūkumo sunkumas.

1998 m. I. E. Chorošilovas sukūrė „Prognostinį netinkamos mitybos indeksą“, apskaičiuotą pagal formulę: 


Prognozinis netinkamos mitybos indeksas = 140 - 1,5 (A) - 1 (OP) - 0,5 (KZhST) - 20 (L),

kur A yra albumino kiekis kraujyje (g/l); 
 OP – pečių apimtis (cm); 
 CLST - raukšlės virš tricepso storis (mm); 
 L – absoliutus limfocitų skaičius (109/l). Kai šis indeksas yra mažesnis nei 20, netinkamos mitybos požymių nėra (mityba nesutrikusi). Kai vertės nuo 20 iki 30, nustatoma lengva mityba (hipotrofija), nuo 30 iki 50 - vidutinio sunkumo, virš 50 - sunki.

2003 m. Nepakankamos mitybos patarėjų grupė, nuolatinė Didžiosios Britanijos parenterinės ir enterinės mitybos asociacijos (BAREN) dalis, pagrįstai pasiūlė originalią atrankos sistemą, skirtą mitybos būklei įvertinti MUST – universalią netinkamos mitybos atrankos priemonę (Pav.). Ši sistema greitas ir paprastas mitybos trūkumo patikrinimas greitai sulaukė daugybės gerbėjų ne tik Foggy Albion mieste, bet ir labai toli nuo jo krantų. MUST sistema pagrįsta trijų parametrų – kūno masės indekso, svorio metimo greičio ir galimo ar faktinio negalėjimo valgyti dėl ligos (operacijos) – įvertinimu. Žingsnis po žingsnio įgyvendinant mitybos būklės vertinimo algoritmą, susidaro vienas iš sprendimo variantų: gydymas ir prevencinės priemonės vienoda apimtimi, kruopštus mitybos būklės stebėjimas, mitybos palaikymas.

Kyla natūralus klausimas: kokia yra geriausia mitybos būklės vertinimo sistema? Remiantis literatūros duomenų vertinimu, reikėtų atsakyti, kad šiandien bet kokios vertinimo sistemos naudojimas atskirai arba kartu tiek klinikinei praktikai, tiek tyrimams yra gana priimtinas. J. White ir kt. , pristatančios ASPEN gaires suaugusiųjų netinkamai mitybai nustatyti (2012 m.), nurodo, kad visi žinomi tarptautinės sistemos mitybos būklės vertinimai (SGA, MUST, NRI, NRS-2002) turėtų būti laikomi pagrįstais ir statistiškai patikimais. Žinoma, yra tam tikrų niuansų naudojant vieną ar kitą vertinimo sistemą. Taigi C. Velasco ir kt. (2012) nurodo, kad norint naudoti SGA, nors ir tiksliai, būtinas gydytojo dalyvavimas. Ši sistema ypač efektyvi vertinant vėžiu sergančių pacientų, kuriems taikomas specifinis gydymas, mitybos būklės dinamiką. W. Loh ir kt. (2011), A. Almeida ir kt. (2012) mano, kad MUST ir NRS-2002 labiausiai tinka stacionarių pacientų mitybos būklei įvertinti. Šios balų sistemos yra ypač jautrios ir specifinės kaip pooperacinių komplikacijų prognozės. Šie autoriai nemano, kad KMI būtų galima naudoti kaip vienintelį mitybos būklės kriterijų, nes šis rodiklis yra santykinis netikslumas, ypač nutukusiems pacientams. M. La Torre ir kt. , 2013 m., skirta palyginti mitybos būklės vertinimo pagal SGA, NRI ir MUST rezultatų koreliaciją su faktiniais pacientų, sergančių kasos navikais, chirurginio gydymo rezultatais. Ataskaita parodė, kad MUST ir NRI netinkamos mitybos balai aiškiai koreliavo su bendru pooperacinių komplikacijų skaičiumi, infekcinių komplikacijų skaičiumi ir hospitalizavimo trukme. Tuo pačiu metu, vertindamas mitybos trūkumą pagal SGA, autorius nustatė aiškią koreliaciją, kuri buvo pastebėta tik su infekcinių komplikacijų skaičiaus rodikliu chirurginės intervencijos srityje.

Bandant apibendrinti literatūros duomenis, atkreipiamas dėmesys į tai, kad daugumoje mitybos trūkumo problemos ir jos korekcijos tyrimų šiuo metu laisvai naudojamos absoliučiai bet kurios šiuo metu žinomos mitybos būklės vertinimo sistemos – SGA, NRI, NRS ir MUST, ir net KMI ar serumo albumino atskirai. Tuo pačiu metu autoriai, kaip taisyklė, nekomentuoja konkrečios vertinimo sistemos pasirinkimo. Sutikite, kad šiuo atveju turime visas priežastis kasdienėje klinikinėje praktikoje naudoti tokią sistemą, kuri geriausiai atitinka mūsų poreikius ar, tiksliau, galimybes ir yra pripažinta pasaulio medicinos bendruomenės paciento mitybos būklei įvertinti – „... kardas už dvikovą, kardas mūšiui - kiekvienas pasirenka pats "

Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, reikia dar kartą pažymėti, kad mitybos būklės įvertinimas leidžia nustatyti paciento trofologinių sutrikimų buvimą ir sunkumą, o tai iš esmės yra tikrasis mitybos palaikymo pradžios požymis. Tuo pačiu metu mitybos būklės vertinimas laikui bėgant leidžia įvertinti mitybos būklės koregavimo veiksmingumo laipsnį.

Paskutiniame numeryje buvo apibrėžtas mums padėti pagrindas – mitybos mokslas. Kad geriau suprasčiau temą, esu priverstas pateikti kai kurias sąvokas ir faktus iš sąvokos - Mitybos būklė.
Mitybos būklė yra klinikinių, antropometrinių ir laboratorinių rodiklių rinkinys, apibūdinantis kiekybinį paciento raumenų ir riebalų masės santykį (žr. Mokslinės ir techninės plėtros biuletenį Nr. 3 (31), 2010)

Pastaruoju metu informacijos šaltiniai ėmė atskleisti faktus apie labai padaugėjusį žmonių, turinčių šios mitybos sutrikimų.

Reikėtų pripažinti, kad tarp veiksnių, lemiančių vidaus organų ligas, valgymo sutrikimai yra gana dažni ir reikšmingi. Šiandien šio tipo mitybos sutrikimai yra reikšmingi: nesubalansuota mityba. Dažniausiai trūksta tam tikrų aminorūgščių, vitaminų, augalinių riebalų, mikroelementų, maistinių skaidulų, kartu vartojant per daug cholesterolio, gyvulinių riebalų, rafinuoto maisto. Minėti mitybos sutrikimai gali sukelti mitybos trūkumą, pagrindinių vidaus organų funkcijų pakitimus, kurie prisideda prie formavimosi. patologija arba lėtinių ligų paūmėjimas.

Taigi tinkama mityba yra žmogaus organizmo gyvybinių funkcijų pagrindas ir svarbus veiksnys, užtikrinantis atsparumą įvairios kilmės patologiniams procesams.

mitybos būklė – reikia pilnai maitintis

Rusijos medicinos mokslų akademijos Mitybos tyrimų instituto duomenimis, nuo 40 iki 80 proc. didieji miestai turi imuniteto sutrikimų, 30% rusų serga įvairiomis ligomis Virškinimo sistema, smarkiai pabloginantis maisto įsisavinimo ir virškinimo procesus [Medicinos laikraštis, 2011-02-11, „Kad viskas augtų greičiau]:

• Vitamino C trūkumas maiste pastebimas 70-100% gyventojų,
• B grupės vitaminų ir folio rūgšties trūkumas - 40-80 proc.
• beta karotino trūkumas – 40-60 proc.
• Seleno trūkumas – 85-100 proc.

Praktiškai sveikas organizmas kasdien turėtų gauti 12 vitaminų, 20 aminorūgščių, visą kompleksą mikroelementų ir mineralų.

Rusijos medicinos mokslų akademijos Mitybos tyrimų instituto tyrimai parodė, kad dauguma pacientų, patenkančių į ligonines, turi reikšmingų sutrikimų. mitybos (maisto) būklė :

• 20 % serga išsekimu ir netinkama mityba;
• 50% turi riebalų apykaitos sutrikimų;
• iki 90 % turi hipo- ir avitaminozės požymių;
• Daugiau nei 50% rodo imuninės būklės pokyčius.

Europos klinikinės mitybos ir metabolizmo asociacijos atlikta analizė rodo, kad pacientams yra trofinis nepakankamumas:

• chirurgijoje 27-48%;
• terapijoje 46-59%;
• geriatrijoje 26-57%;
• ortopedijoje 39-45%;
• onkologijoje 46-88%;
• pulmonologijoje 33-63 proc.;
• gastroenterologijoje 46-60%;
• tarp infekcinių pacientų 42-59%;
• sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu – 31-59 proc.

Esant nedideliam maistinių medžiagų (baltymų, riebalų, angliavandenių) trūkumui, susirgus organizme įsijungia kompensaciniai mechanizmai, skirti apsaugoti gyvybiškai svarbius organus perskirstant plastiko ir energijos išteklius:

• sumažėja širdies tūris ir miokardo susitraukiamumas, gali išsivystyti atrofija ir intersticinė širdies edema;
• dėl kvėpavimo raumenų silpnumo ir atrofijos sutrinka kvėpavimo funkcija ir progresuoja dusulys, virškinamojo trakto pažeidimas pasireiškia gleivinės atrofija ir plonosios žarnos gaurelių praradimu, sukeliančiu malabsorbcijos sindromą;
• mažėja T-limfocitų skaičius ir funkcinis gebėjimas, pastebimi B-limfocitų ir granulocitų savybių pokyčiai, dėl kurių pailgėja žaizdų gijimas;
• Ypač nukenčia pagumburio-hipofizės sistemos funkcija.

Štai kas buvo parašyta neseniai (ištrauka)

2009 m. lankantis gydytoją Nr. 6

Šiuolaikinių vaikų mitybos būklė, galimybė ją koreguoti

N. L. Černaja, G. V. Melekhova, L. N. Starunova, I. V. Ivanova, N. I. Ryžova

Gauti duomenys parodė, kad 26% vaikų organizme buvo perteklinis riebalinio audinio kiekis, o tuo pačiu tik 10% vaikų pagal kaliperometriją nustatėme poodinio riebalinio sluoksnio padidėjimą. Poodinių riebalų raukšlių storio sumažėjimas nustatytas 39 % vaikų, o riebalų trūko tik 11 %.

Taigi gauti rezultatai rodo trofologinės būklės pažeidimą žymiai didesniam skaičiui tirtų ikimokyklinio amžiaus vaikų nei antropometrijos duomenimis. Ne visiškai palyginami rezultatai, gauti naudojant kūno riebalų procentų ir kaliperometrijos tyrimo metodus, yra dėl to, kad pastarieji apibūdina įvairių žmogaus kūno skyrių kokybinę būklę. Visų pirma, riebalinio audinio dalies padidėjimą vaiko organizme natūraliai lydi neriebios, vadinamosios „liesos“ masės dalies sumažėjimas. Liesą (be riebalų) kūno masę sudaro griaučių ir lygiųjų raumenų masė, vidaus organų masė ir raumenų ir kaulų sistemos ląstelės. Tuo pačiu metu liesa kūno masė skirstoma į tarpląstelinę ir ląstelių masę. Esant nepakankamai mitybai pradiniame etape, pirmiausia sunaudojama ląstelių masė, o 80% - dėl raumenų. Raumenų tonuso sumažėjimas, kurį nustatėme beveik 70% vaikų, yra netiesioginis kūno ląstelių skyriaus kančių patvirtinimas.

Yra žinoma, kad kūno ląstelių masės sumažėjimą dažnai lydi tarpląstelinio, dažniausiai tarpląstelinio, skysčio padidėjimas. Mūsų tyrime nustatytas audinių turgoro sumažėjimas daugiau nei 60% vaikų ir poodinių riebalų raukšlių storio sumažėjimas liudija apie padidėjusį šiuolaikinio vaiko kūno audinių hidrofiliškumą (paratrofijos būseną).

Taigi pasirodo, kad perteklius lentynose nėra geros mitybos rodiklis

O „užkandžiui“ -

Netinkamos mitybos laipsnis vertinamas pagal Europos klinikinės mitybos ir metabolizmo asociacijos (ESPEN) rekomendacijas.

Nepriklausomai nuo priežasties, netinkamos mitybos klinikinės pasekmės yra tokios pačios ir apima šiuos sindromus:

• astenovegetatyvinis sindromas;
• raumenų silpnumas, sumažėjęs fizinio krūvio toleravimas;
• imunodeficitas, dažnos infekcijos;
• disbiozė (arba padidėjusio plonosios žarnos užteršimo sindromas);
• poliliaukų endokrininio nepakankamumo sindromas;
• riebios kepenys;
• lytinio potraukio praradimas vyrams, amenorėja moterims;
• polihipovitaminozė.

Nustatyta, kad kūno svoris ir mirtingumas yra tarpusavyje susiję parametrai. Įrodyta, kad mirtingumas smarkiai padidėja, kai kūno masės indeksas yra mažesnis nei 19 kg/m2. 45–50% kūno svorio trūkumas yra mirtinas [Rusijos medicinos žurnalas, 2011-06-29].

------------

Išvada: būtina visavertė mityba.